幼儿健康档案空表.docx

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1、XX县第一幼儿园幼儿健康档案幼儿基本资料姓名：性别：民族：班级:出生日期：年月身份证号码：籍贯：省市父亲姓名：手机号码：母亲姓名：手机号码：其他监护人：手机号码：家长是否与幼儿同住一处？（口是口否）家庭详细住址：幼儿健康史幼儿现在身体状况如何？请在“口”内打口健康口重大疾病口重大伤害口特殊疾病疾病类别发生时间目前状况口心脏病口肾病口糖尿病口癫痫口脑炎口高血压口贫血口白血病口血友病口精神疾病口甲亢口输血史结核病口胃溃疡口哮喘病口肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）口其它（请注明疾病名称）：年月H治疗中己痊愈口手术史（手术名称：.）年月日治疗中己痊愈口药物或食物过敏史（过敏药物及食物名称：）残障者请

2、为E明部位及级别：幼儿假期出行方式口汽车口火车口飞机口轮船口自驾口其他方式（），未出行出行线路车次、班次、航班号、中转信息以及座位号：有无湖北旅行口王口有（造冬必如实填幼儿身体状况及接触史是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状是口否口过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例是口否口是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触是口否口过去14天是否与来自疫情重点地区（确诊病例超过500例的省份）人员有密切接触是口否口过去14天是否去过疫情重点地区（确诊病例超过500例的省份）是口否口是否被留验站集中隔离观察是口否口如有上述任意一种情况，请详细说明：XX县第一幼儿园幼儿健康信息承诺书本人承诺：本人没有被诊断为

3、肺炎确诊病例或疑似病例。本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。本人过去没有与来自疫情重点地区（确诊病例累计超过500例的省份）人员有密切接触。本人过去没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过500例的省份）。本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人（家长）：年月日说明：1.疫情重点地区：湖北、广东、河南、浙江、湖南、安徽、江西、江苏、重庆、山东等；2.法律责任：根据刑法第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。家长签字：幼儿名字：班主任签字：