学生健康信息监测表.docx

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1、学生健康信息监测表一、基本情况年级班姓名：性别：家长联系电话：家庭住址：家庭成员身体健康状况：暑假期间是否出过本省：是口否口在外省的时间：月日至月日在外省停留的地点：省内县镇（乡）途经城市,有无经过中高风险区域：返回镇巴时间月日返回镇巴交通方式：（航班、高铁/列车、班车、出租车等，写清航班号、车号。）O返回后是否做过核酸检测:是口否口核酸检测结论：同行人员姓名,与同行人员关系：,同行人员联系方式：填表说明：（本监测表为正式开学报名时必交的材料）1填表内容真实可靠，不虚报、不瞒报。内容保密，做统计查验使用；2 .额温37.3C,建议使用水银温度计复测一次，腋温37.3视为发热；3 .从中高风险地

2、区返回镇巴后隔离不满14天的学生不得返校，且需向班主任说明情况；4 .假期未外出过，但有发热的学生，需戴口罩到定点医院排查，将排查情况及医院出具的书面证明如实提交班主任；5 .填表时间内有身体异常的学生，需立即到定点医院排查，并将情况报班主任。二、每日健康状况监测记录日期体温记录（上午）体温记录（下午）是否乏力是否咳嗽是否呼吸困难是否接触过确诊或疑似病例以及密切接触者是否居家隔离备注8月15日8月16日8月17日8月18日8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日8月30日8月31日我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况,如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由本人承担。承诺人（学生姓名）：担保人（家长）签名：XX年月日