学校单位个人防疫情况申报表.docx

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文档编号：426010

上传时间：2023-11-06

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个人防疫，青况申报表姓名性别年龄身份证号手机号码工作单位会前旅居史、健康史及接触史情况是否有28天内国外旅居史是口否口是否有28天内港、台旅居史是口否口是否有28天内高风险地区旅居史是口否口是否有14天内中风险地区旅居史是口否口是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是口否口是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触是口否口是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是口否口密切接触的家属及同事是否有发热等症状是口否口密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。是口否口本人14天内健康状况：发热口乏力口咽痛口咳嗽口腹泻口其它需要说明的情况：本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人单位盖章：日期：年月日

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