县医疗保障局年度工作总结及下一年工作计划.docx

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1、县医疗保障局年度工作总结及下一年工作计划20XX年以来，县医保局在县委县政府的正确领导下，在省市医保局的正确指导和帮忙下，全县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实县委、县政府的决策部署，坚持以人民为中心，主动弘扬践行沂蒙精神，扎实开展“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动，以“严真细实快”作风，全面建设“公正医保、法治医保、安全医保、才智医保、标准医保、有情医保”。一、20XX年工作开展情况（-）强化政治建设，提升履职效能一是强化政治建设。深化开展“3+1”理论武装体系建设，提高政治站位，坚定抱负信念。不断提高“学理论、悟思想、创一流、见行动”活动成果，引导全局干部职

2、工在学以致用上下功夫，切实把学习成果转化为推开工作、服务进展的强盛动力。二是强化模范机关建设。坚持“三会一课”、党组理论学习中心组学习，认真开展“主题党日”、廉政教育等活动，对标抓好模范机关创立活动。三是落实意识形态安全责任制。按时调整意识形态和思想宣传领导小组，按时传递医保政策及医保动态，主动稳妥引导言论导向，为医保工作健康进展提供良好的言论环境。（二）立足本职抓防控，服务全县经济大局一是扎实做好包保小区疫情防控工作。细心组织小区值班和核酸检测工作，并通过“敲窗敲门”的方式，对小区住户情况进行摸排，共摸排常住人口X人、核酸检测X万余人次，并按时对核酸检测情况进行摸排，做到不漏一户不落一人。二

3、是扎实做好疫情防控医疗保障工作。落实防治药品、医用耗材医疗机构供应监测督导工作。催促医疗机构开展抗原检测业务，共购进抗原盒X万余个。按时上解新冠疫苗X万元。按时拨付核酸检测费用X万元，抗原检测费用X万元。三是实施困难企业缓缴职工医保费政策。因受疫情影响生产经营显现困难的中小企业，可缓缴职工医保费，企业不需申请，免审即享政策。（三）健全保障体系，提升保障力量一是根本医疗保险参保扩面工作完成。20XX年根本医保参保人数X万人,其中职工参保X万人,居民参保X万人,参保率到达X%o二是发挥医疗救助兜底保障功能。政府为低保、特困人员等特别群体X万人代缴费参保X万元，医疗救助X人次，救助金额X万元。三是推

4、动职工长期护理保险政策收益面。本年度待遇享受人数合计X人,累计基金支出合计X万元，较去年同比分别增加X%、X%o（四）提质增效创品牌，推动业务创新一是不断优化医保经办服务流程。全县建立了X个医保服务站,依托村卫生室建立了X个村级医保服务点，完成高频次医保业务就近办、一次办。参保群众零星手工报销时限由X个工作日缩短到X个工作日。二是全面开展信息化建设。全县定点药店X家、定点医疗机构X家，均已完成医保个人账户省内“一卡通行二无卡持码结算，20XX年医保电子凭证运用率到达X%o全县各定点医疗机构均完成住院、一般门诊省内和跨省联网直报。县人民医院、中医医院完成门诊慢特病省内联网直接结算，患者异地就医更

5、加便利，减轻异地就医垫费压力。县人民医院主动推行“诊间支付”“床旁结算”模式，削减患者排队次数和时间，便利了患者就医结算。（五）创新监管方法，确保基金安全一是持续保持打击欺诈骗保行为高压态势。对全县X余家定点医药机构进行全掩盖检查，存在医保限用药、超标准收费、挂床、串换工程等违规违法行为。解除医保定点医疗机构X家，约谈X家。通报批判限期整改X家，行政惩罚X家，惩罚金额X万余元。暂停X名职工门诊慢性病待遇，X名居民医保待遇。追回各类违规基金近X万元。二是创新监管模式，破解监管难点。针对门诊慢性病报销监管难点的问题，主动创新监管方式，打通数字壁垒，推动医保慢性病智能监控系统建设，完成监管关口前移。

6、X月X日，深改委以临沂市临沐县医保慢病控费改革“走在前”智能审核服务群众“开新局”为题予以刊发推广。截至目前,全县共审核慢病处方X万余条,通过占比X%。未通过处方中，超医保范围用药处方X条，触及金额X万元；频繁用药处方X条，触及金额X万元。日均审核处方X个，阻拦不合理就诊X个。（六）深化医保重点领域改革，释放医保改革红利一是领先在全市完成DRG付费全掩盖。大力推动按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，促进定点医疗机构强化医疗行为标准管理，合理掌握医疗费用，优化医疗方式，削减“大处方”“大检查”等过度医疗现象，减轻医保及患者负担。当前我县除中医医院、精神卫生中心外，其他定点医院均已完成DRG付费

7、。二是常态化开展药品耗材联合选购。20XX年，已组织完成山东省第二批集采、国采第六批、国采第七批、京津冀“X+N”联盟冠脉药物球囊、冠脉支架、人工关节、山东省第二批（鲁晋冀豫联盟）。三是推动国谈药品双通道管理。在全县X家特药定点药店及县人民医院、中医医院开展国谈药品应配尽配”,共配备双通道药品X种，配备国谈药品X种。截至X月，X家定点医院国谈药品购置人数增加X%,医保报销X万元，同比增加X%。X家定点药店国谈药品购置人数增加X%,医保报销X万元，同比增加X%。破解部分国谈药品“进院难，参保群众“购药难”双向难题。（七）主动争取试点改革，促进医保事业进展为加快我县医保信息化建设，缓解参保群众看病

8、难、负担重的问题，响应市局医保信誉支付工作，主动向市局争取我县人民医院作为医保信誉支付试点医院。二、存在的问题目前我局工作虽然取得了肯定的进展，但是距离上级要求，对标先进兄弟县区还有很大的差距，部分工作推动缓慢。主要有：一是基金监管工作存在薄弱环节。面对X余万参保人、X余家协议两定机构和日益严峻的基金监管现实，基金稽核监管力量薄弱，没有特地的稽核机构，缺乏懂法律、懂专业的人才，执法体制机制不完善。二是经办力量相对缺乏。医保服务对象面广量大，参保群众和两定机构服务需求越来越高,经办事项改革任务繁重,医保经办人员力量相对缺乏。三是医保参保扩面压力大。当前医保参保缴费政策年年上涨，影响群众参保主动性

9、，增加参保征缴压力。三、20XX年工作打算依据二十大报告精神，对比省、市医疗保障系统“十四五”规划要求，20XX年主要做好以下几个方面：（-）聚力保障体系建设，提高医保保障力量持续推动全民医保，进一步提升居民参保率、提高参保质量。促进敏捷就业人员参与职工医保，激励流淌人口就地参保。扎实做好城乡困难群众医疗救助，助力乡村建设。促进职工长期护理险扩面，减轻失能家庭经济负担。（二）聚力全面优化服务，提升群众满意度主动创立省级医保标准化示范窗口，全面落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，连续统一标准和优化医保办理流程。（三）聚力精细化管理，维护医保基金安全进一步标准两定机构管理，完善信誉体系，强化履行协议年度考核评估。强化宣传引导，提高参保居民和职工合规意识。强化基金监管，连续开展医保基金“守护”专项行动，连续医保智能监控建设扩面。推动定点医疗机构医保智能监控和构建不想骗、不能骗、不敢骗的基金运用环境。（四）聚力深化医保改革，促进医保业务高质量进展常态化推动药品集中选购惠民生。深化推动DRG付费支付方式改革为主的医保支付方式，掌握医疗费用和住院率的不合理增长，提高医保基金运用效率。