养老院护理风险评估表格.docx

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1、养老院护理风险评估表格噎食风险评估表（洼田饮水试验评估表）风险级别判断情形无风险吞咽功能正常5秒内,能顺利地1次将水咽下低风险可疑吞咽功能异常5秒以上，能顺利地1次将水咽下分2次以上，能不呛咳地咽下中风险吞咽功能异常能1次咽下，但有呛咳分2次以上咽下，但有呛咳高风险吞咽功能极度异常频繁呛咳，不能全部咽下说明：该量表适用于意识清楚并能按照指令完成实验的老年人；评定时要求老年人端坐，喝下30m1温开水，并观察所需时间和呛咳情况。简易精神状态评价表（MMSE量表）内容得分1定向力今年是哪一年？10现在是什么季节？10现在是几月？10今天几号？10今天是星期几？10您能告诉我现在我们在哪个城市？10您

2、住在什么区（县）？10您住在什么街道（乡）？10这儿是什么地方？10我们现在是在几楼？102记忆力我告诉你3件东西的名称，我说完之后请你重复一遍这3件东西是什么。因为几分钟后还要再问您。“皮球”、“国旗”、“树木”皮球10国旗10树木103注意力计算力请您从IOO减去7,然后所得的数目再减去7,如此一直计算下去，请把每减一个7后的答案都告诉我，直到我说“停”为止。100-7=1093-7=1086-7=1079-7=1072-7=104语言能力现在请你说出刚才我让你记住的那3件东西皮球10国旗10树木10（出示手表）请问这是什么？10（出示钢笔）请问这是什么？10请您跟我说“44只石狮子”10

3、检查者给受试者1张卡片（上写“请闭上你的眼睛），请您念一念这句话，并按上面的意思去做。10我给您一张纸，请您按照我说的去做现在用右手拿着这张纸10用两只手10项目内容得分把它对折起来放在您的左腿上10请您写一个完整的句子（句子必须有主语、动词、有意义）105视空间能力按样阿图10评估分值评估结果：回答正确得1分,错误得O分。分值27-30分为正常,21-26分为轻度认知障碍（误食低风险），10-20分中度认知障碍（误食中风险），0-9分重度认知障碍（误食高风险）评估内容分值得分感知能力完全受限对疼痛刺激无反应。1非常受限对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。2轻微受限对

4、指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。3无损害对指令性语言有反应，无感觉受损。4潮湿度持续潮湿每次移动或翻动时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。1非常潮湿床单由于频繁受潮至少每班更换一次。2偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。3罕见潮湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。4活动能力卧床不起被限制在床上1能坐轮椅不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。2扶助行走白天偶尔步行，但距离非常短。3活动自如能自主活动，经常步行。4移动能力完全受限在他人帮助下方能改变体位。1重度受限偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位。2轻度受限只是轻微改变身体

5、或四肢位置，可经常移动且独立进行。3不受限可独立进行随意体位的改变。4营养摄取能力非常差从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食。1可能不足每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。2充足每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食，能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。3良好三餐基本正常。4摩擦力剪切力问题需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，坐床上或椅子上经常会向下滑动。1潜在问题很费力地移动,大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。2不存在问题在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。3评估分值评估结果：评估分值最高23分，最低6分。评估分值越低压疮风

6、险越高。评估分值9分为极高危风险,10T2分为高危风险,13-14分为中度高危风险，15T8分为低度高危风险。低度高危风险，宜每周评估1次；风险越高，评估周期越短。发热期间，应在评估分值基础上提高1个风险等级。注：1. “感知能力”中的“指令性语言”指的是对老年人有明确要求和指令的语言，如请坐下、请张口吃饭等。2. “感知能力”中的部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损，指的是老年人的部分肢体感受疼痛的能力，或感受不适的能力受到损伤。3. “活动能力”中的“扶助行走”指的是要借助扶手、助行器等方可短暂行走，且行走的距离有限。4. “营养摄取能力”中的“充足”指的是老年人每餐大部分能吃完，可满足营养

7、需要；对于不能经口进食的老年人，可以通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。5. “剪切力”是引起压疮的另一个原因，剪切力是指施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动力量。它作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，因此，剪切力比垂直方向的压力更具危害。烫伤风险评估表危险因子分值是否意识模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等1分O分使用镇静催眠剂1分O分年龄70岁1分O分生活不能自理1分O分病房有暖水瓶等1分O分进行热疗操作1分O分热疗中无陪护1分O分使用约束用具1分O分评估分值评估结果：O分为低风险，1-3分为中风险，4分为高风险项目评分标准得分年龄70岁二145分为高度风险，提ZF老

8、年人处于易受伤危险中,应采取相应防护措施。他伤和自伤风险评估表项目评分标准得分是否有绝望感是二3,否二O近期是否发生负面生活事件是=1,否=O是否有被害妄想或有被害内容的幻听是二1,否二0是否出现情绪低落、兴趣丧失或愉快感缺乏是二3,否二0人际和社会功能是否退缩是二1,否二0言语是否流露自伤意图是二1,否二0是否有自伤史是二5,否二0近期是否有亲人或重要朋友去世是=3,否=0是否有精神病史是二1,否二0是否为单身或离异或丧偶独居？是二I,否二0是否自伤未遂是二5,否二0是否有饮酒史或酗酒？是=1,否二0是否患晚期疾病？是二1,否二0是否容易与他人发生激烈的肢体冲突？是=1,否二0评估分值风险程度分级轻度风险：总分S5分中度风险：总分6-8分重度风险：总分9T1分严重风险：总分N12分风险级别走失风险评估表危险因子分值无有曾经有出走史。分4分明显幻觉、妄想0分1分对入住养老机构感到恐惧0分1分有寻找出走机会的行为0分2分流露出走意图的言语0分2分无自知力、非主观入院。分1分评估分值评估结果：0-4分为低风险,5-9分为中风险，10分为高风险