中医院抗菌药物临时采购申请表.docx

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文档编号：410098

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中医院抗菌药物临时采购申请表药品通用名称剂型规格数量使用对象患者姓名性别男女口年龄科别住院号床号临床诊断使用理由申请药物药敏试验结果SIR口抑菌直径mm申请科室科主任（签名）：申请时间：年月日药事管理抗菌药物合理应用管理小组意见时间：年月日

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