中医内科经络肢体病证~痿病.docx

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1、中医内科经络肢体病证痿病痿病痿病系指外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力，甚至曰久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力，弛缓不收者均属痿病范畴。因多发生在下肢，故又有痿蹙”之称。内经有许多篇章对痿病进行了讨论，素问痿论还作了专门论述。病因病机方面，主张“肺热叶焦，筋脉失润；湿热不攘，筋脉弛缓。病证分类方面，根据五脏与五体的关系，提出了痿蹙、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿的分类方法。治疗方面，提出了治痿者独取阳明和各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺的针灸治痿原则。内经丰富的论述，为后世认识痿病奠定了理论基础

2、。隋唐时期，将痿病列入风门，较少进行专题讨论。宋三因极一病证方论五痿叙论指出情志、劳逸致内脏精血虚耗，荣卫失度故致痿必，痿壁证属内脏气不足之所为也。金元时期，张子和对风、痹.痿.厥予以鉴别，儒门事亲指风痹痿厥近世差玄说指出：夫四末之疾，动而或痉者，为风；不仁或痛者，为痹；弱而不用者，为痿；逆而寒热者，为厥；此具状未尝同也。故其本源，又复大异。丹溪治法心要痿不但立专篇论述痿病，而且指出病因有热、湿痰.血虚,气虚，明确提出痿证不可作风治“，从而与张子和一起纠正了风痿混同之弊，还通过对脏腑生克补泻之阐述，说明了泻南方、补北方的治痿法则。B月景岳全书痿证强调非尽为火证而败伤元气者亦有之，并强调精血亏虚

3、致痿：元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少。“清临证指南医案痿指出本病为肝肾肺胃四经之病。西医学的感染性多发性神经炎、运动神经元病.重症肌无力.肌营养不良等病，符合本病证候特征者，可参考本节辨证论治。病因病机痿病的病因很广泛，外感内伤均可导致痿病。正如证治准绳痿所说：五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。痿病的发生有如下病机：1.肺热津伤，津液不布感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令“肺热叶焦，不能布送津液以润泽五脏，遂成四肢肌肉筋脉失养，痿弱不用。此即素问痿论“五脏因肺热叶焦，发为痿蹩“之谓也。2.湿热浸淫，气血不运外感湿热之邪，或久居湿地，冒受雨露，感受寒湿之邪郁

4、遏化热，或饮食不节，生冷肥甘太过，损伤脾胃，脾不能运化水湿而内生湿热，若湿热未及清除，濡滞肌肉，浸淫经脉，气血不运，肌肉筋脉失养而发为痿病。此即素问生气通天论所谓湿热不攘，大筋软弱，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之义。3。脾胃受损，精血不足脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑,四肢百骸赖以温煦滋养。若素体虚弱，久病成虚，或饮食不节，脾胃受损,脾胃既不能运化水谷以化生气血而精血不足,也不能转输精微,五脏失其润养，筋脉失其滋煦，故发为痿病。正如医宗必读痿所云：阳明者胃也，主纳水谷，化精微以滋养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋主束骨而利机关阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收

5、引，故足痿不用”。4.肝肾亏损，髓枯筋痿素体肝肾亏虚；或因房色太过，乘醉人房，精损难复；或因劳役太过而致肝肾亏损；或五志失调，火起于内，耗灼精血，均可致肝肾亏损。肝血不足，肾精亏虚，肝不主筋，肾不主骨，髓枯筋痿，肌肉也随之不用，发为痿病。另外，也有因实致虚者,如湿热留滞不化，下注于肝肾，久则亦能损伤，导致筋骨失养。脾胃论脾胃虚弱随时为病随病制方：夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫，恤指这种情况。由上可知，痿病的病因有外感、内伤。病位虽在肌肉筋脉，但关乎五脏，尤以肝肾肺胃最为密切，因肝藏血主筋，肾藏精生髓，津生于胃，肺通调布散津液，故临证指南医案痿强调本病为肝肾肺胃四经之

6、病。其病机则为热伤肺津，津液不布；湿热浸淫经络，气血不运；脾胃受损，气血精微生化不足；肝肾亏损，髓枯筋痿。而且这些病机常可互相传变，如肺热叶焦，津失敷布，则五脏失濡，内热互起；肾水不亏，水不制火，则火灼肺金，.导致肺热津伤；脾虚与湿热更是互为因果，湿热亦能下注于肝肾，伤及肝肾之阴。归根结底，痿病是由五脏内伤，精血受损，肌肉筋脉失于滋养所致。故其病理性质有虚有实，一般是热证.虚证居多，虚实夹杂者亦不少见。热证以虚热为多，湿热为患则属实；虚证为精血亏虚，亦有气虚者；因虚不运，痰湿、死血,湿热、湿邪、积滞等，都可兼夹发生。故证治汇补痿必说：内热成痿，此论病之本也，若有感发，必因所挟而tJ临床表现本病

7、以筋脉弛缓，肢体肌肉软弱无力，不能随意活动，甚至肌肉萎缩或瘫痪为主要证候特征。但因证不同，临床表现各异。有急性起病，进行性加重者；有缓慢发病者；也有时轻时重，周期性发作者；有疲劳后发病者，有睡卧后发作者。有以女性多见，有以男性为主者。一般以下肢发病多见，也有见于上肢.肩背者，有影响窍隧，难于张口、睁目者，甚至瘫痪于床者。有以肢体近端肌肉弱于远端者，或以肢体远端肌肉弱于近端者。初则仅为肌肉软弱无力，久则肌肉萎缩不用。诊断1 .以下肢或上肢.一侧或双侧肢体筋脉弛缓，痿软无力，甚至肌肉萎缩.瘫痪为主症。2 .缓慢起病，或急性发作者。3 .具有感受外邪与内伤积损的病因，或有反复发作史者。4 .西医学神

8、经系统检直肌力降低，肌萎缩，或肌电图.肌活检与酶学检查，符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。鉴别诊断1,痹病久病痹病，也有肌肉消瘦者，与本病相似，但均有关节、肢体疼痛，与本病力弱不痛有根本的区别。2,风琲风琲以步履不正，手足笨拙，动作不准，废而不用为主症，常伴有舌体病变，言语不利；而痿病则以力弱，肌肉萎缩为主症，两者有所区别。两者均可隐袭起病，病久也可痿琲并病。辨证论治1辨证要点1 .辨虚实凡起病急，发展较快，肢体力弱，或拘急麻木，肌肉萎缩尚不明显，属实证；而起病缓慢，渐进加重，病程长，肢体弛缓，肌肉萎缩明显者，多属虚证。2 .辨脏腑发生于热病过程中，或热病之后，伴咽干咳嗽者，病变在肺；若面色萎

9、黄不华，食少便滤者，病变在脾胃；起病缓慢，腰脊酸软，遗精耳鸣，月经不调，病变在肝肾。治疗原则1.独取阳明即指治痿病应重视调理脾胃，因脾胃为后天之本，肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血来源于脾胃的生化，只有脾胃健运，津液精血之源生化，才能充养肢体筋脉，有助于痿病的康复。所谓调理不尽属于补益，脾胃虚弱者固当健脾益胃，而脾胃为湿热所困者，又当清胃火去湿热，皆属治阳明调理之法。所谓“独取，乃重视之意,不应理解为唯独之法。2,泻南补北南方属火，北方属水，即指治痿病应重视滋阴清热，因肝肾精血不足，不独不能濡养筋脉，且阴虚则火旺，火旺则阴更亏，故滋阴可充养精血以润养筋骨，且滋阴有助降火；外感热毒，当清热解毒，火

10、清热去则不再灼阴耗精，有存阴保津之效。若属虚火当滋阻以降火。若湿热当清热化湿而不伤阴。3,治兼夹怔在调理脾胃、滋阴清热的基础上，对痿病的兼夹证要予以兼顾治疗，视其所夹湿热.痰湿、瘀血.积滞等，分别治以清湿热.化痰浊.祛瘀血、消积滞或清郁热等，辨证论治，才能收效。4.慎用风药因治风之剂，皆发散风邪，开通腹理之药，若误用之，阴血愈燥酿成坏病。至于因七情六欲太过而成痿者，必以调理气机为法，盖气化改善，百脉皆通，其病可愈。即吴师机所谓气血流通即是补之理。分证论治肺热津伤症状：病起发热之时，或热退后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短少，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。治法：清热润肺，

11、濡养筋脉。方药：清燥救肺汤。方中以人参.麦冬、生甘草甘润生津，益气养阴；生石膏.霜桑叶、苦杏仁.火麻仁宣肺清热，润燥降逆；蜜炙枇杷叶、阿胶、炒胡麻仁润肺滋阴清燥。若壮热，口渴，汗多，则重用生石膏，还可加银花、连翘以清热解毒，养阴生津。若咳呛少痰，加炙瓜篓.桑白皮川贝知母润肺止咳化痰。咽干不利者，加花粉.玉竹、百合养阴生津。若身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者，证属肺胃阴伤，宜用益胃汤加慧顼仁.山药.生谷芽之类，益胃生津。本证肺热而津已伤，勿滥用苦寒.香燥.辛温之品重亡津液，可佐养胃清火之药，如沙参.玉竹.山药之类，胃火清则肺金肃，也是治痿独取阳明之法。湿热浸淫症状：四肢痿软，肢体困重，或微肿麻

12、木，尤多见于下肢，或足胫热蒸，或发热，胸脱痞闷，小便赤涩；舌红苔黄腻，脉细数而濡。治法：清热燥湿，通利筋脉。方药：加味二妙散。.方中黄柏苦寒清热燥湿；苍术健脾燥湿；革薛导湿热从小便而出；当归、牛膝活血通络；龟板滋阴潜阳，养肾壮骨。全方合用，有清化下焦湿热，而又不伤阴之效。若湿盛，伴胸脱痞闷，肢重且肿者，可加厚朴.慧顼仁.茯苓、泽泻理气化湿。若长夏雨季，酌加蕾香、佩兰芳香化浊。若形体消瘦，自觉足胫热气上腾，心烦，舌红或苔中剥，脉细数，为热甚伤阴，上方去苍术加生地.麦冬以养阴清热。如肢体麻木，关节运动不利，舌质紫，脉细涩，为夹瘀之证，加赤芍.丹参.红花活血通络。本证重在清热燥湿，不可急于填补，以免

13、助湿恋邪，或热已伤阴，则应清养，仍需注意养阴而不得碍湿。,脾胃亏虚症状：肢体痿软无力日重，食少纳呆，腹胀便涯，面浮不华，神疲乏力，舌淡，舌体胖大，苔菌白，脉沉细或沉弱。治法：健脾益气。方药：参苓白术散。方中人参、白术.山药.扁豆、莲子肉甘温健脾益气；茯苓.慧顼仁健脾渗湿；陈皮.砂仁和胃醒脾。若肥人多痰，可用六君子汤补脾化痰。中气不足，可用补中益气汤。心悸气短者，加黄黄、当归益气生血。如肌肉麻木不仁，苔白腻者，加橘络.白芥子化痰通络；消瘦，舌质紫暗者，可用圣愈汤益气养血，再加桃仁.红花.牛膝活血化瘀。肝肾亏损症状：起病缓慢，四肢痿弱无力，腰脊酸软，不能久立，或伴眩晕、耳鸣.遗精早泄，或月经不调，

14、甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉沉细数。治法：补益肝肾，滋阴清热。方中虎骨（可用狗骨代）.牛膝壮筋骨利关节；锁阳温肾益精；当归.白芍养血柔肝荣筋；黄柏.知母、熟地.龟板滋胆补肾清热；少佐陈皮以利气，干姜以通阳。本方治肝肾阴亏有热的痿病，为肝肾亏损证的基本方。热甚者去锁阳、干姜，或用六味地黄丸加牛骨髓.猪骨髓.鹿角胶、枸杞子、砂仁治之。若兼见面色萎黄不华，心悸，舌淡红，脉细弱者,加黄黄.党参、当归.鸡血藤以补养气血。若久病阴损及阳，症见怕冷，阳痿，小便清长，舌淡，脉沉细无力者,不可用凉药以伐生气，虎潜丸去黄柏.知母，酌加鹿角片、补骨脂、肉桂.附子等补肾壮阳。此外，也可加紫河车粉，或用牛骨

15、髓.猪骨髓煮熟，捣烂和入米粉，再用白糖或红糖调服。本证以阴虚挟热者为多，但应分清有热无热，虚火当滋肾，无火当填精，若阳虚者则又当温煦为治。各证都可结合针灸.推拿、气功等综合治疗，有助于提高痿病的治疗效果。转归预后本病的各证候间常相互转化，如外感湿热，热盛伤津，可转化为肺胃阴虚；若湿热浸淫，迁延日久，下注肝肾，则致肝肾亏损；如肝肾阴虚，日久不复，阴损及阳则出现阳虚证候，或为阴阳两虚之证；痿病日久，影响气血运行，则常挟瘀滞。本病的预后决定于发病原因、起病经过.病情轻重及治疗当否等。一般外感所致，起病虽急，若治疗及时，诊治无误，部分病例可获痊愈，预后亦佳；若外感致痿，失治误治，以及内伤成痿，缓慢起病，但渐至于大肉脱削，百节缓纵不收，脏气损伤已可概见，虽经多年治疗，效果多欠佳，预后也差。若出现呼吸困难，吞咽困难，为肺脾脏气极虚的表现，预后较差。预防与调摄针对病因预防，如锻炼身体，增强体质，防潮湿，适寒温，避免感受外邪；饮食有节，起居有时，不妄作劳及根据体质服用一些药物，如易感冒者服用玉屏风散，脾胃虚弱者服用六君子丸，老年人常服六味地黄丸等，可起到一定的预防作用。突然发病或发热的患者，应卧床休息。对高热病人应注意病室通风和降温处理。对神志昏迷、呼吸困难.吞