一例肾输尿管结石并发肾积水患者的个案.docx

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1、题目科室姓名学校日期个案护理一例肾、输尿管结石并发肾积水患者的个案护理泌尿外科吕娇湖北中医药大学2018.12.05指导老师：刘倩一例右肾、输尿管结石并发肾积水患者的个案护理吕娇湖北中医药大学【摘要】：为深入学习泌尿系统相关疾病知识，对一例肾输尿管结石并发肾积水患者治疗过程进行分析，根据患者的护理问题采取了各种护理措施，并从其中得到启发。【关键词】：泌尿系统；结石；肾积水；护理肾、输尿管结石统称为上尿路结石，以单侧多见,是泌尿外科常见疾病之一。多数情况下输尿管结石是由于肾内形成的结石掉入输尿管形成的，其主要表现为与活动有关的肾区疼痛，血尿。肾积水是指尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力升高、肾盏

2、肾盂扩张、肾实质萎缩造成的尿液积聚在肾内。尿石症程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤，感染，梗阻等有关，其病因比较复杂,随着生活水平提高，上尿路结石不断增多。上尿路结石阻塞于肾盂、肾输尿管连接部或输尿管可引起肾积水。1PCN1治疗输尿管上段结石一度被认为是十分有效的，但对于无积水或中度以下积水的输尿管上段结石患者，其手术风险要远大于输尿管软镜。临床上进行该疾病的治疗时，现今最为常用的方法是秋激光碎石，该治疗方式对患者结石周围正常组织损伤小、患者痛苦小、安全有效，术后患者恢复时间短，效果显著。3我科于2018.11.19收入一名右侧输尿管结石并发肾积水患者,经医护人员的精心治疗与护理逐渐恢

3、复健康，并于11.26出院。现将其报告如下:1.个案资料姓名：向群英性别：女年龄：52籍贯：湖北仙桃职业：服装制作资料来源：病历、患者回顾描述入院日期：2018-11-19入院医疗诊断：右肾积水伴右肾、右输尿管结石入院原因及相应治疗经过：11主诉：右腰背部疼痛半个月1.2现病史：患者于15天前无明显诱因出现右侧肾区绞痛，阵发性发作，无发热恶心呕吐,无尿频尿急尿痛等不适，20181102我院膀胱、肾脏平扫提示右侧输尿管上段见大小约4.3*3.1*5.3mm高密度影，右肾多发结石，较大者直径约1.1cm；右肾囊肿可能，大小约07cmo今为求进一步就诊，遂来我院，门诊以“右肾积水伴右肾、右输尿管结石

4、”收入我院。自起病以来，患者饮食睡眠可，大小便正常，体重体力未见明显变化。1.3既往史：一般健康情况：泌尿系统：右肾造屡术后，手术史：10个月前于我院行右侧经皮肾镜取石术。过敏源：抗生素过敏，过敏药物：克林霉素。其他无特殊。个人史：出生省（市）：湖北省，地方病地区居住情况无，冶游史无，职业及毒物暴露史无，吸烟史：无吸烟史，无饮酒史。婚育史：己婚。月经史：绝经。家族史：父亲己故，母亲己故。14查体：T：36.8,P：78次/分，R：20次/分神志清楚。心音未见明显异常，心率78次/分，其他无特殊。专科情况：生命体征平稳，神志清楚，查体合作，心肺未闻及明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，未触及明显腹

5、部包块，肝脾肋下未触及，右侧肾区叩击痛（+）,输尿管压痛（一），膀胱压痛（一），双下肢无水肿，活动自如。2 .护理评估：活动情况：主动体位，生活可完全自理休息情况：睡眠良好营养情况：良好有无慢性病：心脏病排泄情况：大便正常，排尿有困难心理状态:意识清楚，精神状况良好，对疾病有一定了解。个人支持系统：家庭经济状况一般；文化程度初中；父母已故，已婚，有两女均已工作，家庭和睦，住院期间丈夫照顾。3 .实验室及其他检查结果:项目检测值参考范围意义/提示I1O1肾、输尿管、膀胱CT+B超右输尿管上段结石伴右肾积水，右肾多发结石11.19胸部X线平片无明显异常11.19超声心动图心脏形态结构及瓣膜活动未见

6、异常11.21静脉泌尿造影右侧中组肾盏结石、右侧肾盂肾盏轻度扩张积水11.20血常规检测报告（只显示异常）尿素氮2.372.9-8.2肾功能失调尿白细胞+-阴性泌尿系感染尿红细胞定量5830泌尿系损伤、出血尿潜血3+阴性泌尿系损伤、出血4 .治疗手段：患者完善相关检查后于2018.11.22日经连硬外麻醉行“输尿管镜下秋激光碎石+狭窄扩张术”，术后留置双猪尾硅胶输尿管支架及尿管一根，返回病房给予心电监护吸氧，生命体征正常，尿液引流通畅。术后给予一级护理，禁食禁水，去枕平卧6小时，给予消炎、止痛、止血、护胃、补充营养等对症治疗。5 .护理5.1 术前护理5.1.1 护理诊断：知识缺乏与患者缺乏手

7、术及术前准备知识有关护理目标：患者对其治疗手术方式有更多了解，能配合完成术前准备工作护理措施：为患者讲解手术方式、过程、预后、不良反应及注意事项，做好心理准备。术前练习床上大小便，避免术后排便困难。嘱其注意保暖勿感冒。术前1日：为其做好术前备皮灌肠皮试备血等准备，皮试阳性结果在病历上做好标记并通知医生。清淡饮食，术前12小时禁食，6小时禁水。嘱完善相关检查，并将检查结果带入手术室。需结石定位者，定位后应平卧避免活动以免结石移位。护理评价：患者对其治疗手术方式有完整了解，配合完成术前准备工作5.12护理诊断：营养失调与术前禁食营养摄入不足有关护理目标：患者饥饿感缓解，理解并主动配合术前禁食准备护

8、理措施：遵医嘱行肠外营养，补充能量。可通过看电视，聊天，睡眠等方式帮助病人转移注意力。安慰病人，告知术前禁食水的重要性。护理评价：患者饥饿感明显缓解，理解并主动配合术前禁食准备5.13护理诊断：焦虑与担心疾病是否会复发及治疗费用有关护理目标：患者能正视自身疾病，焦虑缓解，主动配合护理措施：积极主动与患者建立有效的沟通，通过询问、观察等方式对患者的心理状况做出准确评估。依据患者的心理情况，对该手术方式以及治疗效果进行详细介绍，并向患者介绍钦激光治疗的成功案例，消除患者心中的疑虑，并解释可能形成的残石以及处理方法等，使患者做好必要的心理准备。3鼓励观看电视剧与病友交流或其他活动转移注意力。护理评价

9、：患者焦虑感明显减轻，战胜疾病信心增强5.2术后护理5.2.1护理诊断：疼痛与疾病，结石排出过程有关护理目标：患者疼痛逐渐减轻护理措施：即时进行疼痛评估，评估疼痛程度、性质、部位。必要时遵医嘱使用止痛药并继续观察。为患者解释出现疼痛的原因及有效的缓解方法，如深呼吸、听轻音乐等。嘱卧床休息，健侧或半侧卧位利于尿液引流。护理评价：患者疼痛感逐渐减轻，逐渐开始正常活动。5.2.2护理诊断：排尿形态异常护理目标：患者能适应并接受事实，配合护理工作。护理措施：告知患者留置尿管期间有尿道刺激征属正常现象消除顾虑。妥善固定尿管，告知勿牵拉、打折，防止尿管脱出。保持尿管通畅，观察尿液颜色性状量，做好记录。做好

10、心理护理，使其接受排尿形态改变的事实。护理评价：患者适应并接受事实，能够配合护理工作。5.2.3护理问题:营养失调低于机体需要量护理目标：患者营养供给满足机体需要护理措施：术后及时补充糖电解质等营养液。适时给予心理安慰，告知禁食水对战胜疾病重要性。肛门排气后开始进食清淡易消化食物，如稀饭面条，每日饮水2500m1以上，促进排尿排石。随后进食流质或半流质高蛋白饮食，随着病情的恢复，逐渐过渡到普食，多食富含膳食纤维的食物及粗粮，促进肠蠕动，预防便秘。护理评价：患者营养供给逐渐改善，满足其需求。5 .2.4护理问题：出血与手术创伤有关护理目标：患者血尿逐渐减轻，出血症状好转严密观察生命体征，特别是血

11、压脉搏变化，如有异常及时报告医生。观察腹部症状及体征，有无腹痛腹胀。协助取舒适体位休息。带双J管期间避免增加腹内压动作，以免双J管移位造成出血。护理评价：患者尿液由红转淡，逐渐好转6 .2.5潜在并发症感染、导管脱落与手术有关护理目标：病人未发生感染及导管未脱落护理措施：密切观察体温，血尿情况，遵医嘱给予消炎止痛止血药物。做好会阴尿道口护理。保持环境清洁干燥，定时更换床单被套衣物。拔出尿管时必须小心勿带出双J管，拔出后观察有无漏尿现象，如有即刻拍X片证实。鼓励多饮水，多排尿，每日饮水30OOmI以上，定时排尿。双J管于术后3个月后在膀胱镜下拔出以防感染。护理评价：病人感染、导管脱落未发生7 .

12、出院指导：饮食：嘱患者出院后注意休息，保证每日饮水量不低于2500m1,勿憋尿，勿剧烈运动。5讲解饮食与结石的重要关系，控制饮食结构，少饮奶制品，少吃肥肉、蛋黄、动物内脏、菠菜、花生等高钙高喋吟酸性食物。活动：指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起立等腹压增大动作，避免长期卧床，适当活动，置管期间避免性生活，防止双J管移位、脱出。复查：术后13月门诊访复查肾功能并在膀胱镜下拔除体内双管。强调说明不按时拔除双J管的后果和危害。指导患者学会观察自己尿液的性状，发现异常不适可随时就诊。双J管：留置双J管期间保持大便通畅，注意预防感冒，防止大腹压增加致膀胱压力增高导致尿液返流，如

13、出现便秘、咳喇时要及时处理；保持排尿通畅，避免憋尿；男性患者最好立位排尿；术后1-3个月去医院在膀胱镜下拔除。8 .个人体会：经过在泌外5周的学习及本次针对结石的个案护理，我对本科室各种疾病表现治疗及其护理有了更加系统深刻的认识，在老师的指导下做好日常基础护理的同时，注重整体护理，针对不同疾病症状特点给与不同措施，专科护理理论及操作水平都得到提高，但是这期间也暴露自己许多问题，细节决定成败，许多细节上的问题要求自己在今后实习工作中更细心，不断学习不断进步，才能更好完成工作。参考文献：1曾鹏,莫鉴锋,吴小伟，曾键文,龚国毅,毛振敏.上尿路结石并重度肾积水的处理方法J临床泌尿外科杂志,2007(04):267-269.2程跃,刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与进展J.现代泌尿外科杂志，2014,19(05):285-288.3石正春.泌尿系结石经输尿管镜钦激光碎石治疗的护理体会J.中国社区医师，2017,33(05):119-120.4张雁冰.钦激光治疗泌尿系结石手术护理观察J.智慧健康，2018,4(13):64-65.5陈花丽.全面护理干预应用于上尿路结石患者围术期的效果J.实用中西医结合临床,2018,18(01):168-169.