51医疗机构申请使用临床急需进口药品基本信息表.docx

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附件1医疗机构申请使用临床急需进口药品基本信息表（口首次口非首次）药品通用名称（中英文）药品商用名称（中英文）剂型规格包装规格拟申请数量拟进口口岸拟进口时间获批的适应症拟用于适应症药品持证商名称药品生产商名称药品生产商地址生产产地申请机构机构名称：（公章）负责人（签名）：年.月日说明*申请单位应为实际使用该临床急需药品的医疗机构。

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