2023血流动力学监测及支持全文.docx
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1、2023血流动力学监测及支持(全文)从压力到血流量对患者的血流动力学状态的监测最初主要是动脉压的测量。基本的血流动力学原理,即压力是由血流量和血管紧张度(或血管阻力)决定的,很快变得明显,并对血流动力学监测的发展产生了很大影响。具有高系统性血管阻力(SVR)的休克(低血容量,心源性,梗阻性)和低SVR的休克(分布性)的区别很明确,但很明显,血管阻力的概念有很大的局限性。首先,在生理学上,表示血管内压力(y轴)和流量(X轴)关系的曲线并不是从原点开始的,因为在没有流量的情况下,压力仍然是正的。第二,针对SVR增加的血管加压疗法可能导致动脉压增加,但也会导致血流减少。第三,脓毒性休克并不总是与低S
2、VR相关。这些观察结果曾是脓毒性休克按原始分型为冷和热类型的基础,可能与机体的不同类型革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌相关。但是,尽管有时仍用于小儿休克,但这些区别并不可靠。循环性休克的患者通常同时出现多种不同类型的休克。例如,在脓毒性休克中,血容量减少和/或脓毒症相关的心肌抑制会限制心输出量。在急性呼吸衰竭患者中,高气道压力对右心室功能的影响可进一步使血流动力学模式复杂化。因此,根据血管阻力来描述休克的概念不再流行,而我们更关注基本参数压力和心输出量。心输出量的重要性在休克状态下存在VO2DO2依赖现象。止匕外,D02低于临界值(所谓的D02临界值与血乳酸水平的突然增加有关。Ronco等人在199
3、3年的研究结果中很好的说明了实验数据的临床应用效果,研究表明在停止生命支持后死亡的患者中也可以证明相同的关系。然而,患者个体VO2/DO2曲线的构建有几个困难。首先,它可能导致虚假的VO2/DO2关系,因为存在所谓的数据数学耦合,心输出量、血红蛋白浓度和动脉血氧饱和度(SaO2)出现在曲线两个轴上。为避免这种情况,有人建议通过间接量热法确定V02,但这并不能真正提供测量的V02,只是使用另一种技术估计的值,并且容易受到其他技术限制。其次,V02可以随着患者状况或环境因素的变化而迅速变化。通过中心静脉导管测量中心静脉血氧饱和度(ScvO2)已被建议作为SvO2的替代方法,但这只是一个近似值,因为
4、身体上肢和下肢的静脉饱和度不同。图1:氧消耗(Vo2)与氧输送(D02)的关系.M当D02低于临界值(Do2crit)时,血乳酸水平突然升高.请注意,V02在D02crit以下的下降程度与D02不同,这表明氧气提取仍然可以增加,尽管幅度小得多。B,同样的概念可以用心输出量/氧提取图表示.图2给出了解释S(c)vO2的建议方法。SvO2在动脉氧含量降低(由于低氧血症和/或贫血)、心输出量不足或显著V02增加(例如在运动期间)时会降低。早期复苏中,迅速(6小时内)将S(c)vO2恢复至至少70%o当SvO2正常或高时,在存在持续血流动力学改变的情况下增加动静脉Pco2差(VAPco2)可能有用。在
5、这种情况下,VAPco2大于6mmHg可能表明外周血流量仍然不足。血乳酸浓度在休克中,组织氧浓度下降导致无氧代谢,乳酸形成增加。使血液乳酸浓度成为组织灌注改变的有用指标。明确循环休克的患者对补液有反应,血液乳酸浓度在1小时内下降了10%。进一步的研究证实乳酸浓度的快速降低与各组危重患者的预后较好有关。作为乳酸浓度,反映了产生和清除之间的平衡(主要由肝脏)。因为乳酸浓度的变化很慢。不是精确的指导治疗。外周灌注的重要性毛细血管再充盈时间到更复杂的多普勒技术使用。外周灌注的评估一直是并将继续是危重患者临床评估的重要组成部分。恢复和维持足够的组织氧合是血流动力学复苏和管理的最终目标。DO2的评估包括心
6、输出量,血红蛋白和SaO2等成分,但这不仅忽略了心输出量在各个器官的分布,也忽略了在器官内的分布。有多种方法可以评估微循环,包括激光多普勒测量小组织中的红细胞速度,活体微视频表面显微镜直接应用于器官,通过正交偏振光谱或测流暗场成像的微视频表面显微镜,及指甲毛细血管内窥镜。在减少PAC的使用。在过去的20年中,PAC的使用在全球范围内有所减少。支持这一趋势的一个观点是,RCT并未一致显示死亡率降低与使用PAC相关。然而,其他监测技术并未显示死亡率降低(表1),例如心电图或脉搏血氧饱和度,但这些技术仍被广泛使用。胃压力测量被证明会影响死亡率,但这种技术已被弃用。而且,如果生成的数据被用于通过降低死
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