2023血泡样动脉瘤.docx

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1、2023血泡样动脉瘤血泡样动脉瘤是指位于颈内动脉床突上段背侧壁、与分支血管无关的动脉瘤，占全部破裂动脉瘤的1%4%。外科学和组织病理学研究显示，血泡样动脉瘤本质上是床突上段动脉夹层性撕裂或撕裂后破口处的一层菲薄、凸出的纤维外膜。因为其脆弱性，通常认为容易急性扩大，并且较其他破裂动脉瘤具有更高的再出血率和术中破裂率。血泡样动脉瘤血管构筑独特、瘤顶浅而脆弱、颈部宽阔，外科手术和血管内治疗都面临严峻挑战。本章中，我们将讨论血泡样动脉瘤的临床和影像学特征，以及外科手术和血管内治疗方法。多年来，术语泡状一词也被不恰当地用于表示非常小的动脉瘤或其他非颈内动脉（ICA）的血管破裂点，这些病变不在本章叙述之列

2、。临床表现与流行病学由于血泡样动脉瘤实质上是动脉壁的直接撕裂，这些病变常出现严重的蛛网膜下腔出血，其中约70%的患者WFNS分级3级。值得注意的是，在破裂的一侧常有蛛网膜下腔的非对称性异常增宽（与浆果动脉瘤破裂相比）（图.1）。相当大比例的血泡样动脉瘤与动脉夹层有关，因此在破裂前可能发生缺血事件,表现为前哨性头痛的患者在初次就诊时评估可能并不详细。与囊状动脉瘤相比，血泡样动脉瘤的患者女性更多，更年轻，更有可能合并高血压。影像学特征由于尺寸微小，血泡样动脉瘤很难通过常规断层成像来识别。大约1/31/2的血泡样动脉瘤在CT血管成像(CTA)上是隐匿的,很难将这些病变的宽颈和12mm高的圆顶与床突上

3、段ICA轻度粥样硬化后的不光滑表现区分开来。如果在鞍上池前部和T则出现致密蛛网膜下腔出血，且CTA为阴性，常提示有血泡样动脉瘤的存在。如有这种蛛网膜下腔出血分布的特征且CTA为阴性，应立即进行血管造影，因为有再次破裂和病变迅速增大的倾向(图.2)。第一次血管造影通常很难确诊，因为血泡样动脉瘤可能表现为位于床突上段ICA的宽基底三角形斑块。在其他病例中，它表现为宽基底的囊状结构，通常位于脉络膜前动脉和/或后交通动脉起点的对侧，并且与眼动脉起点至ICA分叉之间的任何分支血管无关。对于单纯的ICA夹层，也可能存在扩张前狭窄。在未治疗或治疗不完全的病例中，后续血管造影上的快速增大是其特征。血管内治疗血

4、泡样动脉瘤的血管内治疗包括载瘤动脉闭塞术和重建术，其中重建可使用支架辅助弹簧圈栓塞或应用血流导向装置。每种技术都有其优缺点，下文将详细描述。最后，由于这类动脉瘤再出血风险高，尽快治疗是这些患者获得良好结局的关键。非重建技术载瘤动脉非重建治疗是指通过闭塞动脉瘤近端和远端载瘤动脉段将动脉瘤从脑循环中排除。文献报道，非重建治疗时可使用血管塞、球囊和弹簧圈等。在进行载瘤动脉非重建治疗之前,要确保患者可以耐受床突上段ICA的闭塞试验。鉴于此，球囊闭塞试验(BTO)至少持续20min以上。在球囊闭塞试验时，神经系统查体非常重要，同时要进行椎动脉和控制侧颈内动脉造影以确保有足够血流支持。当进行BTO时，要尽

5、可能闭塞动脉瘤处或接近动脉瘤处的动脉段，因为患者有可能依赖动脉瘤对侧的粗大后交通动脉或脉络膜前动脉供血。虽然在BTO期间，对患者进行系统的神经系统查体是合适的，但对大多数GCS较低的患者，可能无法查体。同时，要考虑到许多继发于血泡样动脉瘤的急性蛛网膜下腔出血患者都很年轻,并且出血量较大，在出血后512天发生血管痉挛的风险高。如果有血管痉挛的风险存在，即使患者可以耐受BTO和有发达的侧支代偿，也不宜选择载瘤动脉闭塞的治疗方案，因为后期一旦出现血管痉挛，将可能导致脑缺血。如果患者不耐受BTQ则应在闭塞载瘤动脉之前进行颅内外血管搭桥(通常行融浅动脉-大脑中动脉搭桥)。一般载瘤动脉闭塞可在搭桥当日进行

6、，闭塞载瘤动脉时需要考虑以下问题。首先，不能简单地在颈内动脉起始部闭塞。因为一级和二级代偿血可逆向充盈颈内动脉，进而导致动脉瘤的持续充盈和再出血。理想状态下应当栓塞载瘤动脉段，同时避免闭塞脉络膜前动脉。其次，应该避免在眼动脉发出处栓塞颈内动脉。如果后交通动脉较细小且同侧PI较粗大,则栓塞后交通动脉通常安全。如果动脉瘤正对胚胎型大脑后动脉，则需考虑其他技术方法。Kim等用非重建技术治疗的一系列血泡样动脉瘤病例中，约60%可以保留后交通动脉。对于后交通动脉无法保留的患者，梗塞仅发生于存在胚胎型PCA的患者。此外，Kim等报道，用弹簧圈栓塞眼动脉开口的患者比保持眼动脉通畅的患者有更好的血管造影结果。

7、与所有动脉瘤一样，对于牺牲载瘤动脉的病例，建议进行临床和血管造影的密切随访。即使患者通过了最初的BTO,也可能面临因灌注不足而出现症状性缺血的风险。术后必须严密监测血压,避免低血压。在所有通过BTO且最终牺牲载瘤动脉的患者中,迟发型脑缺血发生率约为10%。如前所述,由于存在迟发性血管痉挛的风险,在急性出血后的前2周内禁止牺牲载瘤动脉，所以牺牲载瘤动脉只在亚急性期病例中考虑使用。同时，也要密切关注动脉瘤的情况，进行血管造影随访，以确保动脉瘤腔内没有血流残留。如有血流残留，可以进行更密集的弹簧圈栓塞或用血管塞或液体栓塞剂闭塞。最近一项关于血管内非重建技术的荟萃分析显示，治疗后即刻血管造影完全闭塞率

8、为77%,中长期闭塞率超过80%o动脉瘤早期再出血率很低，大约20%的患者需要再次治疗。值得注意的是，围手术期卒中发生率高达30%,其原因有：BoT假阴性；血管痉挛时闭塞区灌注不足；无法有效达到闭塞区的痉挛动脉；围手术期血栓栓塞事件。重建技术血泡样动脉瘤治疗的重建技术包括单纯支架植入术、支架辅助弹簧圈栓塞术以及最近使用的血流导向治疗。众多文献指出，因为既可以保留载瘤动脉，同时出血率也较低，重建技术正迅速成为血泡样动脉瘤的首选治疗方法。最近的系统评价发现，重建性血管内技术治疗血泡样动脉瘤的比率已超过90%o抗血小板治疗由于所有的重建技术都涉及支架或导流装置的植入，这部分患者在蛛网膜下腔出血的急性

9、期需要接受双重抗血小板治疗。因此,治疗这类患者的第一步是稳定病情。对于存在颅内压增高和/或脑积水者，在实施栓塞手术前应先置入脑室外引流管(EVD)或腰大池引流管，以避免可能继发的出血性并发症。多种抗血小板方案已经用于这类病变的治疗，在我们中心患者在使用血流导向装置或支架后立即静脉注射阿昔单抗,随后24h内持续静脉滴注。手术后，通过鼻胃管(N给予3OOmg氯叱格雷和325mg阿司匹林，随后接受每日75mg氯叱格雷和325mg阿司匹林，为期3个月的治疗方案，此后终身服用阿司匹林。即使在蛛网膜下腔出血的情况下，这种抗血小板方案的出血性并发症发生率也较低。如果患者需要永久性的脑脊液(CSF)分流，建议

10、同一穿刺孔植入分流管。当患者已经有EVD并正在接受双重抗血小板治疗时，有人也提出了替代方法。支架与支架辅助弹簧圈栓塞在血流导向装置问世之前，多数学者提倡使用支架辅助弹簧圈栓塞的方法。具体操作是：在动脉瘤颈处置入一个栓塞微导管，然后再置入一个支架微导管，采用Jai1ing技术释放支架，并通过栓塞微导管填塞1或2个小尺寸弹簧圈。当然，这种操作并不安全，因为动脉瘤瘤体的脆性和瘤颈部血管界面的缺乏，在动脉瘤囊腔内放置弹簧圈时可导致动脉瘤穿孔和急性出血。也有学者主张放置一个支架,并通过支架网孔填塞1个或2个弹簧圈。然而，这种技术导致动脉瘤穿孔的风险依然很大。最近，有学者倾向使用支架套叠技术来达到血流导向

11、的作用，从而提高完全闭塞率，改善神经功能预后。支架网孔的密度与动脉瘤囊内血流动力学高度相关，更高的金属覆盖率会有更好的血管造影结果，因此通过重叠放置多个支架可增加支架的网孔密度和支架厚度，促进支架内皮化和动脉瘤完全闭塞。目前关于支架数量与血管造影结果的几项研究正在进行。一般来说，使用2个或2个以上支架重叠,动脉瘤的完全闭塞率为90%,而单个支架仅为70%o另一种技术是使用覆膜支架，中国最近发表的2项研究报告表明：使用Wi11is覆膜支架治疗血泡样动脉瘤，即刻和长期血管造影显示的动脉瘤闭塞率均超过90%,且无再出血或支架内血栓发生。Wi11is白页内支架的覆膜由聚四氟乙烯(PTFE)材料组成，覆

12、盖于一个预装有球囊的钻铭支架外，可使得动脉瘤与颅内血液循环即刻隔离。当然，该支架与设计应用于其他位置的血流导向装置一样，也存在血液渗漏的风险。由于支架上覆膜的存在,包括脉络膜前动脉在内的分支动脉将会被永久闭塞。尽管如此，大多数患者仍可以耐受。覆膜支架植入后也需要双重抗血小板治疗。临床实践中，随着血流导向装置的出现和应用，这些血管内重建技术已逐渐被取代。血流导向治疗使用血流导向装置重建载瘤动脉是血泡样动脉瘤治疗模式的重大转变(图4),阻断流入动脉瘤囊的血流，使得动脉瘤内血流淤滞和血栓形成，防止动脉瘤再次破裂。随着时间的推移，支架的内皮化可使动脉瘤完全与血液循环隔绝，从而彻底消除其复发和再次破裂的

13、风险。相对于支架辅助弹簧圈栓塞，使用血流导向装置治疗的主要优势在于无任何动脉瘤囊内操作，极大地降低了动脉瘤穿孔的发生率。此外，它可使血流从动脉瘤破裂处转向流入载瘤动脉，这种血流导向作用也可立即降低再出血风险，并随时间的延长诱导动脉瘤完全闭塞。当然，也必须谨记这种技术的不足之处。首先，在蛛网膜下腔出血的情况下需要双重抗血小板治疗。虽然绝大多数治疗团队会倾向于在介入术前行EVD或腰大池置管引流，但继发于SAH的其他并发症可能也需要有创手术干预，如去骨瓣减压、胃造屡、气管切开等，双重抗血小板治疗会影响这些手术的时机和操作。其次，使用血流导向装置治疗破裂动脉瘤是否安全也存在争议。破裂动脉瘤在血流导向装

14、置植人术后的即刻完全闭塞率很低(33%),因为小动脉瘤对血流分流的反应性不如大动脉瘤。理论上，动脉瘤的持续显影预示着急性期再出血率更高,尤其是在SAH的血管痉挛期,因为此时患者血压往往会反应性升高以防止低灌注性脑损伤。然而，许多病例总结和系统评价显示，血泡样动脉瘤使用血流导向装置治疗后再出血率较低，与牺牲载瘤动脉的治疗相比并无差异。一些学者主张使用多个血流导向装置重叠放置以进一步保护动脉瘤。最后，在血管痉挛的情况下，血流导向装置可能会阻碍球囊扩张血管成形术的完成。通常，血流导向装置远端锚定在同侧M1段时，近端会贴住同侧A1段,使球囊无法进入A1管腔内。总体而言，血流导向装置治疗与长期良好预后和

15、血管造影结果呈正相关。最近发表的一项系统评价显示，与其他重建技术相比，血流导向装置植入术的再出血率显著降低(6%vs9%)、长期完全闭塞率更高(91%vs70%),神经系统功能良好预后率明显升高(86%vs5%)o血流导向重建术的再治疗率明显低于非血流导向重建术(7%vs27%)o但不同技术的围手术期发病率和死亡率相似。最新研究也报道血流导向治疗后的血管造影动脉瘤闭塞率和神经病学良好预后率超过90%o外科手术方案血泡样动脉瘤的外科手术并发症率要高于破裂的浆果样动脉瘤，因为其起源于ICA背侧壁,通常与额叶眶部直接接触,而在额叶操作以暴露ICA时易发生破裂。此外，由于血泡样动脉瘤的壁非常脆弱，在暴露和/或直接夹闭时也可能直接发生撕裂。面临这些挑战，在处理血泡样动脉瘤时，需要采取特别的防范措施。当可能发生术中破裂或床突上段ICA病变起点紧邻远端硬膜环时，需要在颈部暴露颈动脉颈段以实现近端控制。如果术中考虑夹闭病变所在的ICA段，则应当完善高流量血管搭桥的术前准备。如果