2023脑出血后缺血性事件的防治完整版.docx
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1、2023脑出血后缺血性事件的防治(完整版)摘要脑出血后幸存者面临着出血复发和缺血性事件发生的双重风险,因此脑出血后血管性事件的预防常常存在治疗矛盾。目前临床实践中重点关注了脑出血的复发,而忽略了对缺血性事件的预防。如何权衡出血与缺血复发的风险、是否使用抗栓和他汀类药物以及何时启动治疗,是脑出血后二级预防的棘手问题。文中将结合国内外研究进展,系统梳理脑出血后继发缺血性事件诊治中的关键问题,旨在促进临床医生和研究者对这一重要领域进行关注和探索。自发性脑出血(intracerebra1hemorrhage)指原发性非外伤性脑实质内出血,具有起病急、病情进展快、致死率和致残率高等特点。脑出血的发病率为
2、(1215)/10万人年。在西方国家中,脑出血约占所有脑卒中的15%,我国脑出血的比例更高,占脑卒中的18.8%47.6%10脑出血患者不仅具有较高的出血复发风险,同时由于常合并高血压、糖尿病、高脂血症等心脑血管疾病高危因素,其后期缺血事件发生率也很高。因此,对脑出血后血管性事件的预防常常存在治疗矛盾,如何权衡出血复发与缺血发生的风险、是否使用抗栓和他汀类药物以及何时启动治疗,是脑出血后二级预防的棘手问题。临床医生常常由于过度担心脑出血复发问题,而忽略了对脑出血后缺血事件的防治。文中我们将对脑出血后继发缺血性事件的关键问题进行系统梳理,以提高临床医生对脑出血后缺血事件防治的认识,并期待未来更多
3、的研究能对这一重要临床问题进行关注和探索。一、脑出血后缺血性事件的发生风险脑出血后幸存者面临着出血复发和缺血性事件发生的双重风险。基于人群和医院的队列数据表明,脑出血幸存者每年发生缺血性卒中(1.1%3.2%)和复发脑出血(1.1%3.9%)的风险相似2,3,415,6,70脑出血后远期总体缺血性事件的发生(包括缺血性卒中、急性冠脉综合征、外周动脉闭塞、肺栓塞、肠系膜缺血等)可能要高于出血性事件(包括脑出血及严重的颅外出血事件)的复发7,8O1项来自法国随访5年的脑出血队列研究(PITCH)发现7,脑出血后约1/5的患者会发生重要血管性事件,缺血性事件累计1年和5年的发生率分别为5.9%和15
4、.2%,而出血性事件累计1年和5年的发生率仅为4.9%和6.2%o在缺血性事件再发的时程方面,研究发现缺血性卒中在脑出血后前6个月的风险明显增高,特别是发病后的1个月风险最高,而心肌梗死的发生没有呈现这种早期风险增高的现象9,提示临床实践中应尤为重视脑出血后缺血性卒中早期发生风险。近期1项大型荟萃分析4汇总了来自美国19872007年4项基于人群的大型观察性队列研究(ARIC101CHS111NOMAS12.REGARDS13)数据,共纳入了47866人进行分析,中位随访12.7年(四分位数:7.7,19.5年),量化了人群中脑出血后缺血性事件的发生率。研究中共有318人首次发生了脑出血,脑出
5、血后缺血事件的发生率为3.6/1OO人年(95%CI2.75.0),而没有脑出血发生的人群中缺血性事件的发生率仅为1.1/100人年(95%CI1.11.2%其中,脑出血后幸存者缺血性卒中(2.3/100人年比0.5/100人年)及心肌梗死(1.8/100人年比0.7/1OO人年)的发生率都要明显高于没有发生过脑出血的人群。在校正了年龄、性别、种族、传统血管病危险因素及抗栓治疗等混杂因素后发现,脑出血仍与缺血性事件的发生明显相关(HR=2.3z95%CI1.73.1上述研究结果表明,脑出血是继发缺血性血管事件的独立危险因素,因此脑出血幸存者的二级预防除了关注出血复发外,也应重视缺血性事件继发的
6、预防。二、脑出血后缺血性事件发生的病理生理机制和相关危险因素脑出血后继发缺血性事件的病理生理机制目前并不清楚,血肿的局部压迫导致的低灌注,血肿继发的细胞毒性损伤、炎症和氧化应激反应,脑出血应激后导致机体的高凝状态等可能参与了脑出血后继发的缺血性损伤14,15J6o上述因素最终可能会导致神经血管单元的破坏和血脑屏障的损伤,从而使得脑出血后患者处于易卒中状态。在临床合并动脉粥样硬化高风险因素的基础上,快速控制血压、停用抗栓药物等因素都可能最终导致临床继发缺血性血管事件。随着磁共振弥散加权成像(diffusion-weightedimaging,DWI)的临床普及,研究发现脑出血后数天到数月约1/4
7、到1/3的患者DWI上能发现血肿远隔部位弥散受限高信号病灶15,17,18,19,病灶多较小,类似微梗死,常位于皮质下,多发或双侧出现,其中大部分为无症状性脑梗死,少部分为症状性脑梗死。脑出血后DWI上出现的多发脑梗死病灶与远期功能预后、认知功能损害、缺血及出血性卒中的复发密切相关2012,221但其潜在的机制尚不清楚。脑出血后促血栓状态、血压急剧下降、颅内压增高、血流动力学改变以及合并较高脑小血管病变影像标志物负荷等被认为与脑出血后继发的DWI病灶有关15z19z21o脑出血后继发的大部分微小DWI病灶可被认为是微梗死,亦被当作脑小血管病影像标志物之一23o许多研究结果表明,脑白质高信号、微
8、出血、扩大的血管周围间隙等脑小血管病影像标志物负荷与脑出血后继发DWI损伤相关24z25,26,270我们前期对201例自发性脑出血患者的回顾性分析研究也发现,半卵圆中心区严重的血管周围间隙扩大和基线血肿体积较大是脑出血后继发DWI病灶的独立危险因素181上述研究结果表明,脑出血后继发DWI病灶与脑小血管的病理损伤机制密切相关。既往研究主要关注脑出血后出血复发的危险因素。研究发现,脑叶出血281MRI影像上合并脑微出血(特别是脑叶微出血)28,29及播散性的皮质表面含铁血黄素沉积301携带载脂蛋白Rapo1ipoproteinE,ApoE)以或e4等位基因31及既往脑出血病史32等是脑出血复发
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