2023羊膜腔注射糖皮质激素促胎肺成熟的研究进展完整版.docx
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1、2023羊膜腔注射糖皮质激素促胎肺成熟的研究进展(完整版)糖皮质激素在临床应用于有早产风险者的促胎肺成熟治疗,有效性已得到广泛证实。但经典的给药方式,即母体肌内注射,在促胎肺成熟的同时,可能给母体带来一系列不良反应,其中血糖升高最受临床医师关注。目前国外尚未有孕妇羊膜腔注射糖皮质激素的临床研究报道。现对目前羊膜腔注射糖皮质激素促胎肺成熟的应用情况,总结相关文献,对此方法的安全性及有效性进行分析。一、糖皮质激素在早产中的应用糖皮质激素是肾上腺皮质分泌的一种苗体激素,具有调节物质代谢、抗炎和抗过敏等多种作用。1972年1igginS和Howie1首次通过随机临床试验证实,产前糖皮质激素治疗可明显降
2、低新生儿发生呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的风险。随后的一些临床随机对照试验2-3也证实了这一效果,此外还发现糖皮质激素可以减少新生儿脑室内出血的发生2。目前糖皮质激素已经广泛应用于临床,极大程度地降低了早产儿病死率及RDS的发病率,并减轻RDS的严重程度,改善早产儿的预后。1 .糖皮质激素促胎肺成熟的机制:糖皮质激素主要从3个方面促进胎肺成熟:(1)促进肺表面活性物质的合成及释放:降低表面张力、防止呼气末肺泡萎陷,稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出4;(2)加速肺结构发育、改变肺组织形态:使肺泡间质减少、肺泡壁变薄,从而缩窄血气屏障,
3、扩大肺泡腔,改善肺功能5;(3)加速肺抗氧化酶系统的发育成熟,改善肺泡功能6。2 .用药方法:目前国际上关于糖皮质激素的应用,主要参考美国国立卫生研究院(Nationa1InstituteofHea1th,NIH)及美国妇产科医师学会(AmericanCongressofObstetriciansandGyneco1ogists,ACOG)的相关指南7-8。1994年NIH推荐对妊娠2434周有早产风险的孕妇进行糖皮质激素治疗,方法包括倍他米松12mg肌内注射,隔24h重复1次,共2次;或地塞米松6mg肌内注射,隔12h重复1次,共4次7o但对于疗程并无明确说明。2011年AeOG的指南基本沿
4、用了NIH的观点,并且在疗程方面给出了较为详细的说明,即推荐对妊娠24-34周有早产风险的孕妇应用单疗程糖皮质激素治疗。在前次治疗已经超过145孕周不足326周且1周内有早产风险的孕妇,可考虑施行1次补救治疗;但由于缺乏令人信服的证据,目前不推荐常规进行多疗程治疗8。国内临床上对血糖控制不满意的妊娠期糖尿病(gestationa1diabetesme11itus,GDM)患者常给予10mg地塞米松羊膜腔内注射,也取得了一定效果6。3 .对母儿的影响:单疗程糖皮质激素治疗对母体影响很小,主要不良反应包括(1)对代谢的影响:主要是引起母体血糖升高。几个小样本临床研究描述了肌内注射糖皮质激素后母体血
5、糖升高的变化情况9-10。Kausha1等11及Mathiesen等口2提出了GDM患者促胎肺成熟治疗后的胰岛素调整方案。(2)对血液系统的影响:可引起孕妇血象的变化,主要是白细胞计数升高。(3)对内分泌系统的影响:对下丘脑-垂体-肾上腺轴产生抑制作用。以上影响均是暂时性的,停药后很快恢复口引。目前尚未发现糖皮质激素治疗对母体有长期不良影响。胎儿和新生儿方面,糖皮质激素的主要影响包括(1)引起一过性胎动减少、胎动时间缩短、呼吸样运动及胎心变异减少14。在临床上应引起注意,以免因错误判断而导致医源性早产。(2)单疗程糖皮质激素治疗不增加新生儿感染的发生率。(3)多疗程糖皮质激素治疗会导致胎儿生长
6、延迟,包括出生体重和头围减小15-16。但动物及临床试验均未发现单疗程糖皮质激素治疗对胎儿生长造成影响口引。(4)动物研究显示,产前大量糖皮质激素暴露可影响后代神经系统发育,导致下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈敏感性下降、血皮质醇水平升高,还可能与成年后心血管系统疾病、胰岛素抵抗和糖代谢紊乱相关17。多项前瞻性随机研究表明,单疗程产前用药临床效果肯定,长期随访未见明显不良反应6。二、妊娠期糖皮质激素的代谢特点1 .母体内的代谢特点:人体中糖皮质激素的代谢受I1B羟基类固醇脱氢酶(11-hydroxysteroiddehydrogenasef11-HSD)的影响。该酶有2个功能截然不同的同工酶,其中
7、2型I1B-HSD是一种单相氧化酶,主要存在于肾脏,其作用是将皮质醇转化为无活性的氧化代谢产物18。妊娠期胎盘中2型1邛-HSD的活性很高,从而使胎儿免受母体高水平糖皮质激素的影响。可的松、泼尼松及甲基泼尼松在胎盘被2型I1B-HSD广泛灭活,很少进入胎儿体内,而地塞米松和倍他米松很少被灭活,可以活性形式经胎盘进入胎儿体内发挥作用。此外,地塞米松和倍他米松均属长效糖皮质激素,可以在给药后长时间维持一定的血药浓度,因此在妊娠期使用糖皮质激素促进胎肺成熟时应首选倍他米松或者地塞米松。2 .羊膜腔注射的代谢特点:羊膜腔注射糖皮质激素后,药物在胎儿及母体内的药代动力学特点尚不清楚,有待进一步研究。动物
8、研究表明,羊膜腔注射可的松后,药物能够进入胎儿体内19,可能的吸收途径包括:(1)胎儿吞咽时,随羊水进入消化道;(2)经由胎曲台儿面的血管或胎膜吸收进入胎儿体内20-21;(3)胎儿呼吸样运动时,随羊水直接进入气管和肺组织。甚至有学者认为,羊膜腔注射药物后,药物可直接接触肺组织并发挥作用,几乎很少被全身吸收22-23。理论上,羊膜腔注射糖皮质激素后,药物不需要经过胎盘即可进入胎儿体内,不会被胎盘的2型I1B-HSD灭活,因此在药物种类上有更多选择。但是,一方面,糖皮质激素在胎儿体内需要维持一定时间才能发挥促胎肺成熟的作用;另一方面,羊膜腔穿刺属于手术操作,存在一定风险,且不便反复进行,因此应以
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