2023甲状腺结节的处理第二部分.docx

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1、2023甲状腺结节的处理（第二部分）甲状腺结节的评估和处理流程注:TSH货甲状制K案:FZAB:i於拍吸活检CNB盟讨活检2023甲状腺结节的处理治疗和随访甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据，通常结合超声特征和细胞学结果决定。对于超声表现或大小不满足FNAB标准的甲状腺结节，每隔612个月随访。对于超声和细胞学均提示恶性风险低的结节可延长随访间隔。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度可疑，恶性率达20%,仍需要在12个月内再次行FNABo每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查甲状腺和颈部超声。部分患者（初次评估中

2、发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或治疗者）还需随访甲状腺功能。随访中注意是否伴有提示恶性结节的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。判断结节是否明显生长：结节体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20%（并且超过0.2cm）出现新的可疑恶性超声征象较结节生长更具有临床意义这些都是FNAB的适应证。推荐:超声表现不符合FNAB标准的甲状腺结节，每隔612个月随访；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔（强推荐，低质量证据）。推荐:细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，建议在12个月内再次行FNAB（强推荐，中等质量

3、证据）。推荐:随访期间出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证（弱推荐，低质量证据）。良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无症状且增长不快的良性结节无须特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、内科治疗（TSH抑制治疗）、1311治疗等。推荐:多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无须特殊治疗G虽推荐，低质量证据）。问题1：手术治疗需要手术治疗的良性甲状腺结节的大小并无绝对标准。通常认为，BethesdaII类结节在直径大于34cm时，恶性风险增加四川。手术治疗还适用于有气管、食管、喉返神经和上腔静脉压迫引起临床症状的患者。应注意，多数情况下，包括

4、呼吸急促、吞咽困难和声音改变等症状是非特异性的。止匕外，还有部分无症状的良性结节患者，因结节体积较大，影响外观或思想顾虑过重影响正常生活和工作而强烈要求手术，也可作为手术的相对适应证。手术治疗同样适用于无法对甲状腺目标病灶进行活检或病灶位于胸腔内，以及结节数目众多无法评估的情况。此外，胸骨后甲状腺肿患者出现Pemberton征阳性时（胸廓入口阻塞而引起的上腔静脉综合征）也需考虑手术。综上所述，可以考虑手术治疗的良性甲状腺结节：（1）出现与结节明显相关的局部压迫的临床症状。（2）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。（3）肿物位于胸骨后或纵隔内。（4）合并甲亢，内科治疗无效，

5、以及甲状腺自主性高功能腺瘤（TA）和毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）。推荐:符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗（强推荐，中等质量证据）。良性甲状腺结节的手术原则为：在安全切除良性甲状腺结节目标病灶的同时，视情况决定保留正常甲状腺组织的多少。若结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多的正常甲状腺组织时，可选择全/近全甲状腺切除术。TMNG常用的手术方式：甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、甲状腺近全/全切除术。TA因病变局限，手术以切除肿瘤为主，首选患侧腺叶切除术或峡部切除术（结节位于峡部），也可选择腺叶次全切除术。推荐：依据良性结节的病种及分布部位，手

6、术方式可选择患侧腺叶切除术或峡部切除术.甲状腺双侧腺叶次全切除术一侧腺叶切除+对侧次全切除术.双侧甲状腺近全/全切除术（弱推荐，中等质量证据）。良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经（详见DTC手术的并发症）；当甲状旁腺无法原位保留时，应考虑自体甲状旁腺移植术。由于TMNG手术的风险性高、操作难度大，此类患者的手术推荐由经验丰富的外科医师实施。内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一。手术径路包括胸前入路、腋窝入路及口腔前庭入路等。建议选择内镜手术径路时，应综合考虑结节因素、患者意愿和手术入路特点等。推荐：良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺.

7、喉返神经和喉上神经（强推荐，高质量证据）。推荐：内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一（弱推荐，低质量证据）。由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者手术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退（甲减），伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和（或）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）者更易发生甲减。接受甲状腺全切术者，术后给予左甲状腺素（1T#替代治疗，定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围内呆留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术后1个月），发现甲减则及时给予1T4替代治疗。良性甲状腺结节术后，不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发。推荐

8、：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予1T4替代治疗（强推荐，高质量证据）。问题2:内科治疗对于良性甲状腺结节通常没有特殊的内科治疗方案，应避免促进结节生长的危险因素，如避免甲减、碘缺乏、吸烟、头颈部电离辐射、肥胖和代谢综合征等危险因素。TSH抑制治疗的原理：对于甲状腺功能正常的患者，通过服用甲状腺激素将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，达到缩小甲状腺结节的目的。研究表明，在碘缺乏地区，甲状腺素可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区疗效不确切。多数研究表明，TSH抑制治疗618个月只能使结节体积平均缩小5%15%,停药后可能出现结节再生长。

9、长期医源性过量甲状腺激素抑制TSH可出现不适症状、心律失常等心脏不良反应以及加重绝经后妇女骨质疏松症（0P）。因此，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节。我国TIDE项目研究显示,尿碘200-300g1和300500g1是甲状腺结节的保护因素（OR值分别为0.88和0.74）。但碘缺乏（100g1）是甲状腺结节的危险因素（OR值1.27）。碘充足地区患者的前瞻随机对照研究显示，甲状腺素联合碘化钾（150gd）可以进一步缩小结节。建议所有成人应保证充足的碘摄入。对于年轻的甲状腺结节患者伴有亚临床甲减（如由自身免疫甲状腺炎引起）时，建议进行1T4治疗。推荐：不推荐对甲状腺功能正常的良性甲

10、状腺结节患者行TSH抑制治疗（强推荐，高质量证据）。推荐：甲状腺结节患者应保证适量碘摄入（强推荐，中等质量证据）。问题3:1311治疗131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节，如TA和TMNG。13”治疗后23个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常。如1311治疗46个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次139治疗或采取药物、手术等治疗方法。TA患者如前期行抗甲状腺药物预处理，可增加13治疗后

11、甲减发生的风险；而对于多发结节的患者13”治疗后早期甲减发生率不高，随时间延长甲减发生率逐渐增加，约有半数患者20年后出现甲减，其中年龄45岁、放射性碘（RAD摄取率50%、TPOAb阳性和经抗甲状腺药物预处理患者风险更高。因此，建议I?”治疗后每年至少检测1次甲状腺功能，如发现甲减，应及时给予1T4替代治疗。推荐：具有自主摄取功能的良性甲状腺结节可行1311治疗，特别是伴有甲亢的结节（强推荐，高质量证据）。推荐：如131I治疗46个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，可考虑再次给予XI治疗或采取其他治疗方法（强推荐，中等质量证据）。推荐：1311治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予1T4

12、替代治疗(强推荐，高质量证据)。问题4:消融治疗消融作为一种非手术治疗方法，其原理是利用化学或物理方法对结节细胞进行原位灭活，病灶发生凝固性坏死，坏死组织被机体吸收，从而达到原位根除或损毁结节的目的。目前，超声引导下经皮消融治疗主要包括经皮无水酒精/聚桂醇注射(PEIP1I)化学消融和射频消融(RFA)x微波消融(MWA)、激光消融(1A)及高强度聚焦超声(HIFU)等热消融方法。其中，PEI/P1I适用于甲状腺囊肿和囊性成分90%的甲状腺结节，热消融治疗主要适用于实性或实性成分10%的甲状腺结节。消融治疗具有精准安全、疗效确切、手术时间短、颈部无瘢痕、并发症发生率低、保留甲状腺功能等优势。消

13、融治疗是进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者可选择的治疗方法。但需注意，消融治疗前必须进行FNAB或CNB,明确病理诊断为良性；消融治疗后患者仍需进行长期随访。推荐：对于进行性增大.有压迫症状.影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法(强推荐，中等质量证据)。推荐：消融治疗前必须进行FNAB或CNB,且明确结节为良性（强推荐，高质量证据）。性质未确定结节的处理性质未确定的结节包括细胞学检测结果报告为TBSRTCiII、IV和V类结节。其中V类虽不足以确诊恶性肿瘤，但具有较

14、高恶性风险，这些结节的最终手术结果中53%87%为恶性肿瘤（平均75%）o由于罹患恶性肿瘤的高风险，有手术指征，手术方法参见DTCoTBSRTCnI、IV类结节占FNAB报告的20%30%,术后病理证实大多数为良性。因此，应尽可能排除恶性，以避免不必要的手术。对于报告TBSRTCn1类的结节,推荐重复FNAB或CNB,结合分子检测明确诊断。如果检测结果仍不确定，可以根据临床危险因素、超声特征以及患者的意愿进行随访观察或诊断性外科手术切除。对于报告TBSRTC1V类的结节,FNAB或CNB均无法准确诊断良恶性，分子检测有助于提高该类结节的风险预测水平。当这些结节具有实性、低回声、边缘不规则、垂直

15、位生长及微钙化等一项或多项超声可疑特征时，恶性风险显著增加。TBSRTC1V类结节BRAF基因突变阳性或联合其他分子标志物的改变、超声为可疑恶性、结节大（直径4cm）、有甲状腺癌家族史或有辐射暴露史的患者，鉴于罹患恶性肿瘤的风险较高，建议诊断性手术切除。推荐：细胞学性质未确定的结节，重复FNAB.CNB或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素.超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除（弱推荐，中等质量证据）。妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的患病率为3%30%,且随妊娠次数及年龄的增加而增加。妊娠期甲状腺结节有增大及新发的可能性，但结节增大并不意味着发生恶变。妊娠

16、期发现的甲状腺结节应详细询问病史并完善体格检查。所有甲状腺结节的妊娠妇女均应检测血清TSH水平。如果血清TSH低于妊娠期特异性的参考范围下限，要注意鉴别妊娠一过性甲状腺毒症、Graves病或由于结节的自主功能导致的甲亢。超声也是妊娠期评估甲状腺结节的首选检查。FNAB是妊娠期一项非常安全的诊断方法，根据超声特征决定是否进行，可以在妊娠期任何时期进行。妊娠期间禁用甲状腺核素显像。妊娠期良性甲状腺结节通常无须治疗。对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期监测为主，产后再进行评估。理论上，妊娠会改变基于RNA的基因表达谱结果，但是不会影响基于DNA的检测结果，原则上不推荐妊娠期进行分子标志物检测。推荐：妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查.测定血清TSH和进行颈部超声（强推荐，高质量证据）。推荐：妊娠期