2023版中国甲状腺结节指南.docx
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1、2023版中国甲状腺结节指南手术作为DTC初始治疗最为重要。通过规范的手术完整切除原发灶、周边可能被累及的组织以及规范淋巴结清扫可降低复发和转移风险,是开展后续治疗的关键,并为临床分期及风险分层提供依据82o问题1-1:DTC的甲状腺手术方式选择确定DTC手术切除范围需要考虑的因素包括以下方面:患者的年龄和性别、是否有甲状腺癌家族史、是否有颈部放疗史(尤其是青少年时期);术前的肿瘤大小、是否多灶、肿瘤位于一侧腺叶还是累及双侧腺叶;术前评估是否有甲状腺包膜外软组织被侵犯的可能(影像学征象或声嘶、吞咽困难等)、是否有临床可疑淋巴结转移;是否为特殊类型的DTCx肿瘤是否合并BRAFxRAS突变和(或
2、)TERT融合等分子改变;是否合并有其他基础疾病,以及患者由于职业、性格、意愿等原因作出的倾向性选择等。权衡各种术式的利弊和患者意愿,细化外科处理原则,不可一概而论。甲状腺全切或近全切除术不仅有利于提高生存率,降低复发风险和尽可能减少残留病灶的可能,也便于术后1311治疗和血清Tg水平监测的实施。而单侧腺叶(加峡部)切除可以减少低危患者的过度治疗以及手术相关并发症的风险82o由于缺乏前瞻性随机对照临床研究,对于DTC的手术切除范围仍存在较多争论,尤其是针对直径14cm的肿瘤。但目前对于DTC手术治疗的最小范围为患侧腺叶(加峡部)切除已达成广泛共识。对于无任何高危因素(如青少年头颈部放疗史、甲状
3、腺癌家族史、多灶、甲状腺外侵犯、临床可疑转移淋巴结、血管侵犯、远处转移等)的最大径1cm的DTC,单侧腺叶(加峡部)切除与甲状腺全切在提高生存和降低复发风险上无明显差异,已得到广泛的循证医学证据支持83-850推荐1:DTC标准的腺体手术方式主要为甲状腺单侧腺叶(加峡部)切除、甲状腺全切或近全切除术,应综合考虑多种因素进行个体化选择(强推荐,中等质量证据)。推荐2:对于病灶直径1cm且无高危因素的DTC1推荐行单侧腺叶(加峡部)切除(强推荐,中等质量证据)。对于双侧甲状腺均有可疑病灶、有明显的甲状腺包膜外侵犯、一级亲属有非髓样甲状腺癌史、青少年时头颈部放疗史、临床淋巴结转移(数目5枚或直径3C
4、m)、肿瘤无法完整切除等术中即可明确术后需要1311治疗、高危复发风险组、预后不良的PTC亚型的患者均推荐甲状腺全切术,这样不仅可以显著改善患者生存而且可以降低复发风险86-87o对于直径4cm的DTC1应选择甲状腺全切术3,48o对于直径1cm的位于峡部的病灶,甲状腺全切是更好的术式,与单侧腺叶加峡部切除相比可获得更长的无复发生存期88-890对于直径4cm的DTC患者,单侧腺叶(加峡部)切除术被认为安全有效的,可以替代甲状腺全切术,两者对10年总生存、疾病特异性生存和无复发生存的影响无明显差异90O目前,国际上对于直径4cm、无高危因素的DTC,推荐趋于保守,可以仅采用单侧腺叶(加峡部)切
5、除术。但是,这种手术方式上的保守选择,使得相当比例的DTC患者在初次手术病理结果将其归于高危组后,又不得不补充残叶切除术91因此,对癌灶直径14cm的DTC患者应进行充分的术前评估,若具有相对的危险因素(如风险分层属于中危、肿瘤局限于甲状腺但有包膜浸润、临床可疑转移淋巴结、年龄20岁或50岁、男性、有BRAF或RAS突变等分子改变等)或患者有强烈要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿,在手术并发症可控的情况下考虑行甲状腺全切或近全切除术。虽然病灶大小不是一个决定术式的独立因素。但仅从病灶直径考虑,2cm、24cm之间和4cm的肿瘤的预后存在差异。对于肿瘤大小为14cm且无明确指征需要全切
6、的DTC,手术方式仍存在争论。Adam等92基于美国国家癌症数据库(NCDB)中61775例DTC患者的随访数据,经过多因素变量调整后分析发现,对于直径14cm的DTCz腺叶切除和甲状腺全切术术后的总生存差异无统计学意义,但24cm亚组分析显示HR值达1.93。而当肿瘤直径2cm、转移淋巴结数目2枚时,甲状腺腺叶切除术后的长期复发风险明显增高93此外,一些多中心研究及NCDB数据库数据分析发现,甲状腺全切与腺叶切除相比,主要可以提高直径2cm及以上的T2N0M0及高危患者的总生存率94o因此,对于肿瘤直径2cm的PTC患者,选择患侧腺叶切除一定要非常慎重。推荐3:满足以下任何一项者推荐甲状腺全
7、切或近全切除术:肿瘤直径4cm,肿瘤直径1cm且位于峡部、阳性切缘、肉眼可见的甲状腺外侵犯、血管浸润、双侧多灶性J1缶床淋巴结转移(数目5枚或直径3cm)、远处转移、青少年时期头颈部放疗史、明确的非髓样甲状腺癌家族史、其他预后不良的PTC亚型、风险分层属于高危、任何其他因素需要术后行1311治疗(强推荐,中等质量证据)。推荐44:肿瘤直径在14cm范围,应充分评估患者是否具有相对的高危因素并结合患者是否有要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿,在手术并发症可控的情况下行甲状腺全切或近全切除术(强推荐,中等质量证据)。问题1-2:颈部中央区(V1区)淋巴结处理颈部淋巴结转移是PTC主要的转
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