2023梗阻性肥厚型心肌病诊疗方法汇总全文.docx

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1、2023梗阻性肥厚型心肌病诊疗方法汇总（全文）关于肥厚型心肌病的介绍我们之前虽然反复进行过,但平台总有新的病友加进来，所以我们也会简要回顾，当然在原先的基础上也会进一步总结和更新。今天我们就把对于梗阻性肥厚型心肌病的诊疗再一起捋一捋。首先，肥心病是一个非常复杂的疾病，半个世纪以来医学界首先认为它是罕见疾病，但随着诊断技术的进步核对疾病逐步深入的了解，其患病率从无百分之一已被认为是接近二百分之一。由于肥心病的心脏早期是逐步增厚、收缩力增强（图1）,因此并无显著症状，因此非常容易漏诊。图1.正常心脏结构形态（左）与肥厚型心肌病心脏（右）对比图不同类型的肥心病患者,典型的症状会有不同风险差异也会很大

2、。今天我们详细讲讲最容易出现症状的一个类型：梗阻性肥厚型心肌病。那么什么是梗阻呢？究竟梗在了哪里呢？很多患者容易把它与心梗相混淆，这里要强调一下，这完全是两个疾病，心梗的全称叫做心肌梗死,是因为给心脏肌肉供血的血管（冠状动脉废然堵死了、血液流不到它应该供应的心肌，这块心肌因为获得不了血液氧供而坏死（产生显著的胸痛症状）。但“梗阻性肥厚型心肌病的梗阻全称为左室流出道梗阻，它是指血液还没有从心脏左室腔泵出去之前，因为肥厚的心肌阻碍了血液顺畅流进主动脉（全身最大的动脉血管，是心脏向全身供血的起始血管，图2中箭头处则为狭窄的左室流出道），会造成全身各个脏器的血供不足，由于脑部对缺血最为敏感，所以梗阻性

3、肥心的患者最严重的症状是突发晕厥（轻者就是黑B蒙、头晕），当然心脏也会因为缺血而胸痛。由此我们可以看出心梗和梗阻性肥心病完全是两个病，那既然是两个病，治法当然也截然不同。通俗的讲，治心梗是疏通血管，而治梗阻性肥心病”疏通的是左室流出、*道。那么在说怎么治疗之前，我们还要简单说一下到底梗阻是怎么诊断出来的，只有准确识别了，才能有效治疗。最简单直观的方式就是超声心动图，超声医生通过观察流出道位置的血流速度来判断流出道是否变狭窄了、形成了较高的压力阶差。图3.超声下可见显著增厚的室间隔（VS）与二尖瓣前叶（AM1）在心脏收缩射血的时期几乎对合，造成了血液从心腔向主动脉（AO）射血不通畅（左超声图，右

4、真是心脏解剖图）这里有个很特别的现象叫SAM征，在超声报告上有时会看到这样的描述SAM征阳性，这是什么意思呢？正常情况下，心脏收缩的时候，血液应该从主动脉射出、流向全身，应该开的门是主动脉瓣，而左心室和做心房之间的门户二尖瓣应该是关闭的,如果这时候二尖瓣关不严则会出现从心室向心房的反流现象。梗阻性患者会因为流出道梗阻，使得在这个狭窄的通道里血流速度加快；根据伯努利效应，流体速度加快时，物体与流体接触的界面上的压力会减小（图4）,这就使靠近流出道的二尖瓣前叶被吸引向流出道位置，不但进一步加重了流出道的梗阻，同时还是二尖瓣两个叶片不能正常对合而出现反流，这就是SAM征的形成原理。图4伯努利效应原理

5、：同样体积的液体通过横截面积有变化的管路,导致2点位置的速度高于1点位置速度，此时2点位置的液体对于管壁的压强就会显著小于1点位置液体对管壁的压强另一个超声检查中需要特别注意的指标就是左室流出道压差。其实正常人在心室收缩将血液泵入主动脉时也是要产生压力阶差的，否则血液不会按照一定的方向流动，因此是否产生梗阻对于左室流出道压差是要有一个数值来定义的，并不是有压差就叫梗阻了，而是要超过一定的范围才说明是有意义的（使心脏负担升高的）。一般超声是在静息状态下进行测量，这时候如果左室流出道压差超过30mmHg,就是静息梗阻；但有的患者静息状态下压差并不高，但是运动后或者懈气（瓦氏动作）后就会出现压差显著

6、升高，超过3OmmHg,这是就属于隐匿性梗阻。而不管是静息还是隐匿梗阻，只要有压差超过5OmmHg的情况+心室肌（一般为室间隔）厚度超过18mm,就符合了各类特殊治疗（比如外科手术）的指征。突然的流出道压差升高会导致晕厥和猝死这些恶劣预后,而长时间的、持续左室流出道梗阻则会导致心脏负荷增加、持续大强度做功引起慢性心力衰竭。因此，缓解左室流出道梗阻是肥心病治疗的重要一环。传统药物治疗（基础治疗）B受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等）是最为常见、基础、主流的治疗药物，它不仅能降低心率、减少心肌的耗氧，还能通过负性肌力作用减轻过度的心室肌收缩，从而降低肥厚心肌对流出道的阻断作用。另外，非二氢

7、砒咤类钙离子拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米），钠通道拮抗剂（丙口比胺、西苯嗖琳，抑制Na/Ca2+泵的同向转运，抑制钠离子内流的同时使钙离子内流减少，心肌收缩力下降）这两类药物也是从不同的作用机制来起到负性肌力作用、达到降低压差的目的。这几类药物因为机制不同、副作用有一定差别，在选择的时候会根据患者对不同种类药物的耐受来选择；而且对严重患者还可以联合应用，在协同增大治疗效应的同时、减少单一药物的使用剂量、减少副作用。有研究显示与安慰剂相比，美托洛尔确实降低了阻塞性HCM患者在休息（66%）和运动时（74%）的1VOT压差，缓解了症状，并改善了生活质量。遗憾的是受体阻滞剂这类药物对于运动耐量没有明显

8、的改善。并且在临床工作中发现，由于患者血压过低或者心率不耐受等因素限制，往往以上药物难以达到彻底降低压差的剂量，此时如果仍有症状，我们就要求助于一些特殊治疗方法。有创治疗目前由于我国对于肥心病治疗的重视日益提升,经典的手术方式在更大范围的推广、很多我国首创的疗法也逐渐问世，这里我们就逐一做以简要介绍：1、MOrrOW改良扩大手术外科手术系列：MorroW手术之父的戏剧性人生最为经典的治疗梗阻性肥厚型心肌病的心外科手术,是由Morrow医生开创的术式也因此得名（具有戏剧性的是Morrow医生本人及家族也是肥心病非常典型的患病家系，此故事我们曾介绍过一一点击查）o手术在开胸后、体外循环条件下，切开

9、主动脉，经过主动脉瓣进入左心室腔，对肥厚、挡道的室间隔肌肉进行切除。2、胸腔镜Morrow改良扩大手术由于开胸的外科手术恢复慢、损伤大，使得很多患者望而却步，因此胸腔镜微创术式得以发展，根据胸腔镜的入路不同又分为经右侧腋下主动脉入路和经右侧胸壁肋间二尖瓣入路。队外观上看，不需正中大开胸，改为右便陂下乳房后绛一个4CM单一小孔右侧腋下入路的创口隐蔽性很好，几乎无可见瘢痕。埋籁下O创的方法-歪打正着人口到心尖部点线被轩采用创专用的进入胸腔后其切除方式几乎完全复刻了开胸MOrroW改良扩大术。kft（乳房下修修费中线HMX内助蚓候仰中找到RiR11JScm9!rt环乳W：骨右制,肪R111*tt3S

10、cwi经右侧肋间二尖瓣入路的胸腔镜手术在胸壁的瘢痕也远远小于开胸手术。但这一术式与经典的Morrow改良扩大手术不同在于，进到心脏之后是经过房间沟-左房入路暴露左房及二尖瓣，切开二尖瓣前叶进入左心室、做心肌的切除。以上两种术式在入路上显著降低了创伤,但手术过程也仍然需要进行体外循环、心脏停搏，以下还有更为微创的，不需要心脏停搏的手术方式：3、化学消融术这一术式也是非常经典的室间隔减容方式,将导管通过动脉输送到心脏，找到供应肥厚心肌的分支冠脉血管，通过化学试剂注射（如无水酒精）使血管堵塞、人为造成该血管供应的这部分肥厚心肌坏死，死后失去收缩力的肥厚心肌萎缩、不再凸向流出道，则缓解了梗阻。45 .

11、室腔内到过射频消融也是将导管通过动脉输送到心脏,但这个方式不是将到过进入冠脉，而是经过主动脉瓣进入到心腔，通过消融电极直接将凸入流出道的心室肌直接烧死，从而缓解梗阻。6 .经心尖心肌内室间隔消融一丽文术这种方式是在超声引导下，从心尖插入一根消融电极进到室间隔最为肥厚的位置中心，将室间隔中间的心肌消融，使室间隔厚度减低、让出左室流出道。1iWen术：原理Uwen术式指将射频针经皮经肋间经心外腴进入心尖心肌内室间隔进行消融的微创介入治疗方法机制在于通过高频电波导致肥厚的心肌组织细胞内的离子产生热效应局部温度高达90700C进而导致肥厚的心肌细胞脱水坏死阻断肥厚心肌组织血液供应的效果6、微创经心尖室

12、间隔切除术魏氏手术同样是经心尖术式，这一术式并不是进入到肥厚的室间隔，而是将一种特殊的旋切刀伸入到左室心腔内，直接切除增厚的心肌。以上介绍了多种有创的方式来缓解梗阻彳艮多患者就会疑惑到底该选择哪种术式呢？其实，目前这些术式都有一定的数据支持其有效性，而每种术式也确实存在各自的优缺点，如果某一种方式能适用所有患者，那其他术式很可能就不存在了。因此，在选择的时候首先要准确判断患者自身的具体情况（如基础身体健康条件，心肌肥厚的具体部位，压差产生的原因，是否合并了二尖瓣、乳头肌等其他结构异常），然后结合各种术式的特点来选择最为合适的方式。这个较为个性化和复杂，在此就不赘述，大家可以请对各种术式熟悉的医

13、生来帮助综合评估。新药物治疗由于我们已经认识到肥厚型心肌病主要是肌小节相关基因突变导致的肌小节心肌病，那么很多新的药物就在围绕这一病因进行研发，最近最为被关注的药物便是心肌肌球蛋白抑制剂（更准确地说是：心肌肌球蛋白ATP酶抑制剂）。肌动蛋白-肌球蛋白横桥是导致肥心病中心肌高收缩性的原因（图5）,研究表明心肌肌球蛋白ATP酶的抑制是通过阻止肌球蛋白头部从松弛状态在不必要的情况下转换到主动的能量消耗状态，从而减轻了在HCM中过度ATP消耗；同时，减少肌小节中细肌丝肌动蛋白与粗肌丝肌球蛋白之间不必要的横桥形成，从而降低异常升高的心肌收缩性，并且降低了对能量的不必要消耗。图5.通过靶向抑制肌小节中的肌

14、球蛋白腺昔三磷酸酶发挥作用。它导致心肌粗细肌丝之间不必要的横桥（左侧为肥心，右侧为正常，黄点为横桥）形成减少，从而降低异常升高的收缩力和改善能量平衡。HCM=肥厚型心肌病目前，最靠近临床上市的两种心肌肌球蛋白抑制剂分别为：Mavacamten（心脏肌球蛋白调节剂-Mavacamten+新药动态：受体阻滞剂治疗对有症状梗阻性肥厚型心肌病患者对Mavacamten反应的影响推文链接）和Aficamten（新药Aficamten治疗梗阻性肥厚型心肌病的II期临床研究结果推文链接）。这两种药物我们也多次介绍过，可以说是万众期待，我们平台也会继续跟进它们的最新进展，一有上市相关消息一定第一时间通知病友们。