2023心律失常紧急处理专家共识最全版.docx
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1、2023心律失常紧急处理专家共识(最全版)很长一段时间内,国内外都没有专门的心律失常急诊处理指南。各类心律失常紧急处理的内容分散在不同的指南中,较为集中的是心肺复苏和急性心肌梗死治疗指南,但这些指南出发点是心肺复苏或以缺血性疾病为主要背景。每个指南都不能涵盖所有急诊心律失常。即使是心律失常指南,内容也是将急诊和长期治疗放在一起,指南中的重点通常与急诊心律失常无关。此外,国际指南与我国临床实践有一定距离,没有针对我国临床实践中存在的问题,实用性较差,非心血管专科和基层医生使用不方便。此项专家共识填写了这一领域的指南空白,为临床医生心律失常紧急处理提供指导。共识的执笔人之一,中国医学科学院阜外心血
2、管病医院朱俊教授如是说道。心律失常紧急处理心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身,需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率,通过纠正或控制心律失常,达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。首先识别纠正血流动力学障碍:心律失常失常急性期控制,应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括:进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时,如不及时处理,会继续恶化,甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程,而应
3、追求抢救治疗的效率,以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检,应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止,对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者,可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断,选择相应治疗措施。基础疾病和诱因的治疗:基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切,无症状左室功能不全患者60%90%的有频发或多形室性期前收缩(室早)、40%60%有短阵室性心动过速(室速);有症状的充血性心力衰竭(心衰)患者95%合并频发和多形的室早,85%合并短阵室速ZipesDReta1.EuropeanH
4、eartJournaI(2006)27z2099-2140o伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常,随着心功能的好转或血运重建,心律失常也随之控制。因此,在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾病的急性处理,应根据相应指南的推荐进行。某些诱因也可直接导致心律失常,如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等,纠正诱因后,心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后,取决于何为主要矛盾,如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速,可导致血流动力学恶化,易加重心肌缺血及诱发室颤,应优先终止室速,之后尽早进行血运重建。如ST段抬高急性心肌梗死合并室
5、早,应优先进行血运重建,降低发生恶性室性心律失常的风险,而不应为处理室早延误血运重建。心脏的基础状态不同,心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动(房颤)的药物转复,器质性心脏病患者应该使用胺碘酮,而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。衡量效益与风险比:对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制,追求抗心律失常治疗的有效性,挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理,需要更多地考虑治疗措施的安全性,过度治疗反而可导致新的风险。对心律失常本身的处理:终止心律失常:若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍,终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症
6、状,也可采取终止措施,如室上性心动过速(室上速)、症状明显的房颤改善症状:有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状,减慢心室率可稳定病情,缓解症状,如快速房颤、心房扑动(房扑)。有些新出现的室早、房性期前收缩(房早)伴有明显症状,也可适当用药,缓解症状,但不能过度应用抗心律失常药物。正确处理治疗矛盾:在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时心动过缓,发生快速房颤;心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面,即针对当前对患者危害较大的方面进行处理,而对另一方面则需做好预案。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时,需要采取一
7、些其它措施控制心律失常,减轻症状。各种心律失常的紧急处理1 .窦性心动过速(窦速)概述:窦速指成人的窦性心率100次/分,可由多种因素引起如生理(如运动,兴奋)或病理(如甲状腺机能亢进)原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况,如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。还有一些少见原因导致的窦速,如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速(是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速,属于广义室上性心动过速的范畴)。诊治要点:窦速频率过快(如超过150次/分)时,心电图P波可与前一心跳的T波融
8、合而不易辨别,易误为室上性心动过速或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢,在心率减慢时可暴露出P波,有助于鉴别1213。寻找并去除引起窦速的原因,针对病因治疗是根本措施。要积极纠正存在的心衰,心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物,如心肌缺血时使用-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。在窦速的原因没有根本纠正之前,不应追求将心率降至正常范围。适度降低即可。单纯或过分强调降低心率,反而可能带来严重的不良后果。无明显诱因或病因的窦速,伴有明显症状时,可适当应用控制心率的药物,如B-阻滞剂。对少见的不适当窦速,窦房结
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