2023年6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识全文.docx
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1、2023年6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识(全文)喘息是6岁以下儿童常见的呼吸道症状之一,有约1/3的儿童在3岁前会出现喘息的临床表现,到6岁有近50%儿童至少出现过1次喘息。近年的大样本量队列研究发现,喘息的患病率存在明显的地域差异。导致6岁以下患儿喘息的原因众多,如何准确识别喘息的病因,并及时进行相应的临床干预是儿科临床面临的一大挑战。6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识(简称本共识)基于我国儿科临床特点,对6岁以下儿童喘息的初始诊治思路给出了相应建议。问题1:喘息定义与发生机制是什么?喘息指呼吸过程中气道发出的持续、粗糙的声音,是临床常见症状。其发
2、生机制基于流体力学原理,当气体通过狭窄的气道时出现湍流,冲击气道壁产生异常声音。广义的喘息体征包括干啰者和喘鸣。(1)干啰音:根据音调的高低可以高调干啰音和低调干啰音。高调干啰音包括哮鸣音和哨笛音,指呼气相时长250ms的连续且高调(基音频率400HZ)的乐性杂音,主要发生于下气道;低调干啰音又称鼾音,指吸气相时长250ms且低调(基音频率200Hz粕杂音类似鼾声,主要发生在喉部和大气道。(2)喘鸣:又称喉鸣或喉喘鸣,是吸气相出现的高调乐性杂音,发生于主支气管以上的大气道。喘息多被患儿家长用于描述伴随气道杂音的呼吸音,有时家长常把气促、鼾声等误认为喘息就诊。因此,临床医生需对不同的喘息加以鉴别
3、,当患儿存在喘息病史时,应让照料者详细描述实际感受或听到的声音,包括录像或录音展示。问题2:引起喘息的病因及如何分类?理论上引起气道狭窄的任何疾病均可导致喘息,引起6岁以下儿童喘息的病因包括病毒等感染引起的喘息、支气管哮喘(哮喘)、支气管异物、先天性支气管狭窄和(或)软化、血管环等压迫气道、牛奶或其他食物过敏、闭塞性细支气管炎(bronchio1itisob1iterans,BO)、胃食管反流病等吸入性疾病、支气管肺发育不良、原发性免疫缺陷病、原发性纤毛运动功能障碍(primaryci1iarydyskinesia,PCD)、囊性纤维化(Cysticfibrosis,CF)、原发性肺结核和支气
4、管结核、变应性支气管肺曲霉病、嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。根据文献以及临床经验,将喘息分类如下:(1)基于喘息次数分为初次喘息和复发性喘息或反复喘息。复发性喘息定义为发生过2次或以上喘息,间隔时间至少7d,间隔期无喘息症状和体征;3次及以上喘息可视为反复喘息。(2)基于反复喘息的诱因和预后,可分为发作性喘息、多因性喘息以及其他原因喘息。发作性喘息反复发作诱因通常为呼吸道病毒感染,非病毒感染间期无喘息症状,故也有称为病毒感染相关性喘息,一般无家族和个人过敏史,至学龄期喘息多消失。多因性喘息反复喘息的诱因有多种,除病毒感染外,非病毒感染期间如运动、大哭、大笑、寒冷、接触过敏原和刺激性气体等均可诱发喘
5、息发作,一般有家族和个人过敏史,多数喘息持续至学龄期,发展为学龄期哮喘。发作性喘息和多因性喘息均无呼吸道基础疾病。其他原因喘息指存在呼吸道基础疾病如支气管肺发育不良(broncho-pu1monarydysp1asia,BPD)、先天性或者后天性气道狭窄、CF等发生的喘息。(3)基于喘息发作持续时间分为急性喘息(2周)、迁延性喘息(24周)、持续性喘息(4周)。(4)基于症状的严重度分为重症和轻症。重症为存在低氧血症表现(出现气促或呼吸困难,鼻煽、吸气性凹陷、心率增快、指脉氧饱和度W0.93等);轻症为无低氧血症表现。文献基于发病年龄和喘息发展趋势,分为早发性喘息、迟发性喘息以及持续性喘息的分
6、类主要用于回顾性研究,不适用于临床诊断,本共识未采纳。问题3:反复喘息、持续喘息、重症喘息的主要病因?反复喘息的主要病因包括哮喘、喘息性支气管炎、支气管异物、BPDx原发性免疫缺陷病、GF、PCD、先天性气道发育异常、血管环压迫气道、胃食管反流病等误吸引起的反复吸入。持续喘息的病因除哮喘未控制外,还包括支气管异物、BOs先天性气道发育异常、血管环压迫气道、支气管结核以及支气管内肿瘤等。重症喘息的病因主要为重度哮喘发作、胃食管反流等引起的吸入和支气管异物、BO以及上述先天性和后天性气道异常等合并呼吸道感染时。问题4:对于喘息患儿,病史询问和体格检查的要点?病史询问包括首次喘息时间、发作时间、持续
7、时间、诱因、缓解方式、伴随症状如有无发热、咳嗽性质和特征,有无异物吸入或者呛咳史。平喘药物治疗效果、其他药物治疗效果、能否自发缓解或有无突发突止的特点(可逆性和发作性),发作时间和诱因是否大致相同(重复性),咳嗽有无金属声或者声音是否高亢洪亮、是否伴有喉鸣音或吸气时的异常声音(提示气道受压),是否有恶心、拒奶、腹痛、腹泻等表现(过敏等)。既往有无反复呼吸道或其他部位感染,有无过敏性疾病表现,有无BPD等疾病表现,有无长期或者反复咳痰史,有无腺病毒、肺炎支原体肺炎等感染病史,有无长期腹泻、营养不良,鼻-鼻窦炎和中耳炎等表现。出生史及个人史包括是否为早产儿、出生后是否进行氧疗和(或)辅助呼吸支持及
8、持续时间等。家族过敏性疾病史、结核病史、反复感染史等病史。应进行全面体格检查,评估生长发育情况,面貌有无异常,判断喘息以吸气为主还是呼气为主,喘息音为单侧还是双侧,呼吸音是否对称。判断咳嗽性质和特征,咳嗽和吸气时有无异常声音,有无缺氧征象和沉默胸等。问题5:影像学检查在喘息病因鉴别诊断中的应用价值?除毛细支气管炎和哮喘以外,当考虑其他喘息原因时,可进行胸部X线检查或胸部CT检查。胸部X线检查可提示支气管异物以及其他原因的气道狭窄、肺部感染等。胸部透视可发现支气管异物,但临床较少应用。常规胸部CT可诊断肺内炎症、支气管狭窄、支气管扩张以及支气管异物等。气道重建可诊断声门下狭窄,支气管发育畸形和管
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