2023产后出血的止血支持全文.docx

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1、2023产后出血的止血支持（全文）介绍产后出血（PPH）通常定义为分娩后24小时内产道失血超过500m1o它是全球妊娠相关死亡的主要原因，约占孕产妇死亡的四分之一。根据一项系统分析，2015年全球孕产妇死亡估计数为275000例，其中34%是由出血引起的。这意味着全球每小时有超过10例死亡是由产科出血过多引起的。这些死亡大多数发生在低收入国家；然而，高收入国家的妇女也会死于产科大出血。在欧洲，大约13%的产科患者会经历PPH（500毫升）和约3%的严重PPH（500毫升）。此外，PPH与严重的并发症发生率相关，包括贫血、输血需求、凝血障碍、席汉综合征（产后垂体功能减退症）、肾损害和心理疾病，如

2、抑郁症和创伤后应激障碍。积极管理第三产程和预防性使用子宫收缩药物是预防PPH最有效的策略，减少相关孕产妇死亡。在当前PPH治疗方法中，对一些重要主题缺乏共识,包括PPH定义和止血治疗途径。因此，在本综述中，我们旨在讨论其中的一些主题，并制定一个简单且临床相关的PPH定义，以及提供实用建议以支持PPH中有效的、目标导向的凝血治疗。产后出血的原因及病理生理学分析妊娠期子宫血流量在整个妊娠期增加，从妊娠前的约Ioom1mirH至足月前的700m1min-x约占总心输出量的10%,增加了分娩后大出血的风险。此外，还发生其他重要的生理变化，作为母亲产后失血和胎盘分离的预防措施。包括止血作用的深刻变化，如

3、一些凝血因子（如FVIIIx血管性血友病因子）的浓度增加（VWF）和纤维蛋白原,以及抗凝剂和纤维蛋白溶解的减少，产生高凝状态。分娩时，失血受子宫肌层收缩、局部蜕膜止血因子和全身凝血因子控制，并且这些机制的不平衡可导致PPH0如果出血发生在胎盘娩出前至胎儿娩出后24小时内，则PPH定义为原发性；如果出血发生在娩出后超过24小时,则PPH定义为继发性。PPH风险因素包括产前出血、催产或引产、器械分娩或剖腹产、绒毛膜羊膜炎、巨大胎儿、羊水过多、母体贫血、血小板减少症或低纤维蛋白原血症、母体肥胖、多胎妊娠、先兆子痫、产程延长、胎盘形成异常和高龄。遗传性止血障碍和既往分娩PPH史也会增加风险。然而，据估

4、计，约40%的PPH病例发生在没有任何风险因素的女性中，强调了对所有女性进行监测的重要性。PPH的主要原因可通过四个T分类：张力、创伤、组织、凝血酶和子宫收缩乏力是大多数病例的基础。凝血功能障碍可能使出血恶化，并导致大出血进展。它们代表了一种止血受损的状态，可能包括分娩前已知的缺陷或分娩期间或分娩后由于其他并发症而发展的缺陷。大出血中凝血障碍的原因包括复苏引起的高纤溶或稀释性凝血障碍。消耗性凝血病的特征是激活凝血级联反应，随后消耗凝血因子和血小板，在PPH中不太常见，但可能导致严重出血病例。凝血障碍的发作和机制取决于PPH的病因。在大多数PPH发作中（由子宫收缩乏力、创伤、子宫破裂引起）早期凝

5、血障碍不常见，而诊断较晚或失血量被低估时的PPH可能与凝血障碍的明显早期发作相关。在约3%的PPH患者中发现凝血障碍的证据，其并发症发生率随出血量增加而增加。胎盘早剥和羊水栓塞（AFE）通常与凝血障碍的早期发作有关，其特征为弥散性血管内凝血和高纤溶。产后症状的临床定义出血PPH的定义因国家和指南而异，因此之前很难达成全球共识。表1总结了不同国家和国际指南中的PPH定义。PPH的定义通常基于失血量；这是因为历史研究试图确定风险最高的女性。有几种测量失血量的方法，包括目测估计、重力铺巾测量和血红蛋白测量，但没有确凿的证据支持使用一种方法优于另一种方法是否会改善临床结局。每种方法都有相关的困难；然而

6、，目测法几乎总是低估总失血量。PPH风险是一个相对概念，出血率、患者体型和个体失血耐受性等其他因素都与其发展相关。仅基于失血量的PPH定义可能具有误导性，更重要的是可能导致治疗延迟。由于妊娠期间血容量增加，孕妇可失血超过1000m1而不显示休克的临床体征。心动过速通常是唯一的体征，甚至在失血量高达总血量25-35%的情况下也是如此。这掩盖了出血的程度，也是产科出血临床评价非常困难的原因之一。此外，在一些产科单位，缺乏立即可用的实验室检查或血气分析是另一个可能造成PPH识别延误的困难。因此，需要多学科的方法来定义PPH,并应考虑监测身体状况，包括生命体征、临床症状、凝血和出血状态。PPH的临床定

7、义不仅需要迅速识别PPH,还需要区分轻度出血和重度出血。因此，它界定了建议所涉及的情况，确定了开始治疗的时间，并有助于强调适当和充分的强化治疗。因此，PPH应定义为出生后24小时内累积失血量大于或等于1000m1或与休克/组织灌注不足的临床和/或实验室体征相关的任何失血。然而，失血量超过500m1时,应密切监测患者，并提醒产科和麻醉护理人员。d*cWf90T9th4100bpOfManCMIvomrMCOMtrd.f1c0fHb2gd,cryUABtdatHMW0o4*1aOowaMacttwE.fwMyp9tmao*(V.S)mmHgor2OK，o*bMv1nIm)CfCkeiviIamkM

8、too4mmmvm(.g,bMec*u1pM72)WocfcMc*W.IKuIVM0mM1OufteIdamaMm124h*(acawwvotfwr*9tfv*n*f11InepprvprMteft*orrestk9MWsC4M*1p412mm或纤维蛋白原浓度大于2g1患者的临床结果没有益处。值得注意的是，该研究对较低纤维蛋白原水平的把握度不足，因此，不能排除低于这些水平的影响。最近发表的FIDE1试验结果证实，纤维蛋白原浓缩物的早期和系统治疗确实改善了低纤维蛋白原血症，但没有减少失血量和输血需求。最近的一项随机分组初探性研究（ACROBAT）评价了PPH患者早期给予冷沉淀的可行性。初步临床结果显示，在任何时间点给予冷沉淀均伴有红细胞（RBC）输血、手术和重症监护病房入院的减