2023中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南最全版.docx
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1、2023中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南(最全版)摘要宫腔镜手术以其对子宫腔病变定位诊断和精准治疗等优势,被誉为经自然腔道微创手术的典范;其在保留子宫、去除病变组织同时,恢复子宫腔形态与功能,实现子宫腔整复手术治疗目的。近年来,随着临床应用的普及开展、手术器械的研发完善、诊疗方法的推陈创新以及围手术期管理的细化规范,使宫腔镜子宫腔整复手术得到了长足发展。2012年妇科宫腔镜诊治规范距今已经十余年,为了更好适应当今临床诊疗与发展需求,中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组结合国内外最新循证医学证据和我国宫腔镜子宫腔整复手术临床实践,对宫腔镜手术指征、施术前准备、新设备器械的进展、操作要点、术中与术后
2、监护以及手术并发症防治等方面进行了全面更新完善,旨在规范宫腔镜子宫腔整复手术临床应用,提高诊疗效果,造福广大病患。宫腔镜是经阴道自然腔道对子宫腔及子宫颈管各类病变进行诊断与微创整复手术的治疗方法,以其直观观察、定位准确、保留器官与保护功能等优势,被誉为子宫腔疾病治疗的典范;宫腔镜手术是与开腹手术、经阴道手术和腹腔镜手术并列的妇科手术基本技能。2012年,中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组制定发表的妇科宫腔镜诊治规范至今已时隔十余年,十余年来,随着宫腔镜子宫腔整复手术临床应用的普及开展、手术器械的研发改良、手术种类的创新拓展以及对围手术期管理的深入细化,使宫腔镜在子宫腔整复手术中的应用得到了进一
3、步发展和完善。结合国内临床应用现状及大量临床研究,对2012年妇科宫腔镜诊治规范进行更新完善,以便更好规范宫腔镜子宫腔整复手术的临床应用,提高诊疗效果,惠及广大病患。本指南修订基于近十年国内外相关的循证医学证据结果,参考国际指南并结合我国实际情况,经过多次讨论和修改而制定。指南制定遵循指南研究与评价工具(Appraisa1ofGuide1inesResearchandEva1uation,AGREE)原则。循证医学等级采用美国预防服务工作组分类系统进行分级。证据等级:I级:从至少1个合理设计的随机对照试验中获得的证据。级:从精心设计的队列研究或病例对照分析研究中获得的证据,该研究最好来自1个以
4、上的中心或研究小组;或在干预或不干预下,从多个时间序列获得的证据。在不受干预的试验中产生的重要结果也可以被视为这类证据;或从未随机化的精心设计的对照试验中获得的证据。HI级:基于临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威人士的意见。推荐等级:A级:基于良好和一致的科学证据,高度确信利明显大于弊;B级:基于有限的或不一致的科学证据,高度确信获益较多或至少中度以上获益较多;C级:基于专家共识,至少中度确信能够有一定的获益12O一.宫腔镜诊断与手术的适应证与禁忌证1.诊断适应证(1)各类子宫腔病变所致异常子宫出血的评估;(2)评估不孕症的子宫、子宫颈因素;(3)子宫内膜损伤所致宫腔粘连的形态学评估;
5、(4)子宫及下生殖道畸形的分类评估;(5)子宫腔异物及宫内节育器异常的定位评估;(6)各类子宫腔影像学异常的病因评估;(7)子宫内膜癌早期诊断、保留生育功能治疗及随访的评估【3】;(8)各类子宫腔手术后的二次探查评估;(9)各类子宫颈及子宫颈管病变的协助诊断;(10)顽固性阴道排液的病因检查;(11)幼女阴道异物及占位病变的病因检查。2.手术适应证(1)子宫内膜息肉引起各类临床症状;(2)子宫肌瘤影响子宫腔形态并引起相应的临床症状;(3)子宫内膜损伤所致宫腔粘连,患者有迫切的生育愿望,或由于粘连导致经血流出受阻;(4)子宫及下生殖道畸形影响生育或生理功能;(5)子宫腔异物,包括宫内节育器取出、
6、既往子宫手术残留缝线取出、残留妊娠组织取出等;(6)特殊部位妊娠,如妊娠囊位于子宫颈、宫角、剖宫产术后子宫瘢痕部位及子宫肌壁等;(7)剖宫产术后子宫瘢痕憩室(又称剖宫产术后子宫切口缺损)影响生育或生理功能;(8)子宫内膜不典型增生及早期子宫内膜样癌保留生育功能治疗;(9)局灶或囊性子宫腺肌病病灶切除;(10)各类子宫颈管赘生性病变切除;(11)幼女阴道异物、阴道或子宫颈肿瘤活检。3.禁忌证(1)绝对禁忌证:严重内、外科合并症不能耐受手术操作。(2)相对禁忌证:盆腔炎症及阴道炎症急性期、或体温37.5;子宫活跃性大量出血、重度贫血;正常妊娠状态;3个月内有子宫穿孔史;浸润性子宫颈癌;生殖道结核未
7、经抗结核治疗;子宫腔深度超过12Cmo二.宫腔镜施术前准备与注意事项1 .检查项目:宫腔镜施术前需行必要的检查以排除手术禁忌证,包括血常规、阴道分泌物、心电图、传染病系列(乙型肝炎、艾滋病、梅毒等)等,根据病情需要酌情进行盆腔超声等影像学检查。2 .子宫颈预处理:非妊娠状态的子宫颈管狭窄坚韧、难以扩张,尤其是有子宫颈手术史或绝经期的患者。约一半的宫腔镜手术并发症与困难的子宫颈扩张相关【4。对于上述子宫颈坚韧、难以扩张的患者进行子宫颈预处理是保障宫腔镜手术成功的关键。子宫颈预处理的方法包括药物预处理、机械预处理及激素类预处理,多中心前瞻性研究证明,前列腺素PGF2疝亍生物类如卡前列甲酯栓1mg,
8、对于子宫颈坚硬患者具有良好的软化效果,可以阴道或直肠给药,简单方便5,6(I级证据,A级推荐);前列腺素PGEi衍生物米索前列醇也被认为具有子宫颈软化作用,是子宫腔手术中可供选择的子宫颈预处理药物之一。上述药物在使用时应注意如青光眼、哮喘、过敏体质等用药禁忌证【4,7】。机械预处理目前以简易子宫颈扩张棒为主,子宫颈坚硬时有插入失败的风险。雌激素类制剂预处理主要针对绝经期患者,建议在宫腔镜手术前半个月开始用药。证据表明,局部使用普罗雌烯阴道胶丸具有软化子宫颈及阴道组织的作用,局部剂型不通过血液屏障,不影响子宫内膜厚度等H药物预处理对子宫颈扩张困难、置镜疼痛的未生育以及绝经期患者能够有效软化子宫颈
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