2023ADA标准妊娠期的血糖目标全文.docx

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1、2023ADA标准妊娠期的血糖目标(全文)推荐1 .妊娠期糖尿病(GDM)和糖尿病合并妊娠(preexistingdiabetesinpregnancy)的患者都建议进行空腹和餐后血糖监测，以达到最佳血糖水平Bo一些已诊糖尿病者也应检查餐前血糖。血糖目标是：空腹血浆葡萄糖95mg/d1(5.3mmo11)餐后1小时血糖140mgd1(7.8mmo11)或餐后2小时血糖120mgd1(6.7mmo11)o2 .由于红细胞更新增加，正常妊娠的A1C值略低于正常非妊娠妇女。理想情况下，妊娠时的A1C目标值6%(42mmo1mo1)(如果可以在无明显低血糖的情况下实现)，但如有必要，可将目标值放宽至7

2、%(53mmo1/mo1)z以防止低血糖。B3 .当与餐前和餐后血糖监测一起使用时,连续血糖监测可以帮助实现糖尿病和妊娠期的A1C目标。B4 .除了以传统的餐前、餐后目标进行血糖监测外，实时连续血糖监测还可减少妊娠合并1型糖尿病的巨大儿和新生儿低血糖。B5 .为实现最佳的餐前和餐后血糖目标,连续血糖监测指标可作为血糖监测的补充，但不应替代血糖监测。E6 .常用的估计A1C法和葡萄糖管理指标(g1ucosemanagementindicator,GMI)的计算方法不应该在妊娠期间用作估计A1C。C7 .营养咨询应支持平衡宏量营养素，包括营养丰富的水果、蔬菜、豆类、全谷物和含有n-3脂肪酸的健康脂

3、肪,在饮食模式中包括坚果和种子以及鱼类。E糖代谢正常者妊娠的特点是：空腹血糖水平低于非妊娠状态，这是由于胎儿和胎盘对葡萄糖的吸收与胰岛素无关，由于致糖尿病的胎盘激素造成的轻度餐后高血糖和碳水化合物耐量异常。对于已有的糖尿病患者，通常通过胰岛素给药和医学营养治疗相结合来实现血糖目标。由于妊娠期的血糖目标比妊娠期者更严格，因此妊娠的糖尿病患者必须进餐稳定的碳水化合物，以配合胰岛素的用量，并避免高血糖或低血糖的发生。转诊给RDN是很重要的，可以建立一个膳食计划和胰岛素与碳水化合物的比例，并确定体重增加的目标。碳水化合物应进行质量评估。1型糖尿病孕妇连续血糖监测试验(CONCEPTT)研究的一个亚组分

4、析表明，在随机化之前的磨合阶段，计划妊娠和正在妊娠者的饮食特点是高脂肪、低纤维和低质量的碳水化合物摄入。水果和蔬菜进食不足，四分之一的参与者有微量营养素缺乏的风险，突出了医学营养治疗的重要性(25)。一个关于妊娠期营养的专家小组建议要平衡宏观营养素。应避免严重限制任何宏量营养素类别的饮食，特别是避免缺乏碳水化合物的生酮饮食、Pa1eo饮食(因限制乳制品X以及任何以饱和脂肪过多为特征的饮食。推荐使用营养密集的全食(WhoIefOodS),包括水果、蔬菜、豆类、全谷物和含有n-3脂肪酸的健康脂肪，其中包括坚果和种子以及鱼类，其不太可能促进体重过度增加。应限制加工食品、高脂肪的红肉以及甜味食品和饮料

5、(26)。胰岛素生理学鉴于妊娠早期是胰岛素敏感性增强和葡萄糖水平降低的时期,许多1型糖尿病患者的胰岛素需求量会降低，低血糖的风险会增加(27)。在16周左右，胰岛素抵抗开始增加，每日胰岛素总剂量每周线性增加约5%,直至第36周。这通常会导致每日的胰岛素剂量比妊娠前的需求量增加一倍。随着胎盘的老化，胰岛素需求量在第三个月末趋于平稳。胰岛素需求量的迅速减少可提示胎盘功能不全的发生(28)。在胰腺功能正常者中，胰岛素的分泌足以应对这种生理性胰岛素抵抗的挑战，并维持正常的葡萄糖水平。然而，在糖尿病患者中，如果不适当地调整治疗，就会出现高血糖症。血糖监测为了反映这一生理特点，建议对妊娠的糖尿病患者进行空

6、腹和餐后血糖监测，以达到控制代谢的目的。在使用胰岛素泵或基础-大剂量治疗时，也建议进行餐前检测，以便调整餐前速效胰岛素的用量。餐后监测与更好的血糖结果和较低的子痫前期风险有关(29-31)。目前还没有充分的随机试验来比较妊娠期糖尿病的不同空腹和餐后血糖目标。与ACOG推荐的目标相似(上限与GDM相同，见下文)(32),ADA推荐的1型或2型糖尿病孕妇的目标如下。空腹血糖70-95mgd1(3.9-5.3mmo11)z且餐后1小时血糖110-140mgd1(6.1-7.8mmo11)或餐后2小时血糖100-12Omgd1(5.6-67mmo11)下限是基于妊娠期间正常血糖的平均值(33)。下限不

7、适用于仅接受营养治疗的2型糖尿病患者。妊娠期低血糖症的定义和处理方法见建议6.10-6.15(第6章，”血糖目标)如果能够安全地达到这些数值，就代表最佳控制。在实践中，对于1型糖尿病患者来说，要达到这些目标而不发生低血糖可能是一个挑战，特别是那些有反复低血糖史或对低血糖不了解的患者。如果患者不能在不发生明显低血糖的情况下达到这些目标，ADA建议根据临床经验和个性化诊治制定较宽松的目标。妊娠期的A1C在对非预先存在糖尿病的患者的研究中，正常范围内A1C水平的增加已经与不良结局有关(34)。在HAPO(高血糖和不良妊娠结局)研究中，血糖水平的增加也与结局的恶化有关(35)。既往糖尿病伴妊娠的观察性

8、研究显示，妊娠早期A1C6-6.5%(42-48mmo1mo1)的不良胎儿结局率最低(4-6,36)。临床试验尚未评估实现这些目标的风险和获益,在设定6%(42mmo1/mo1)至7%(53mmo1/mo1)的个体化目标时,治疗目标应考虑母体低血糖的风险。由于红细胞更新的生理性增加，A1C水平在正常妊娠期间下降(37,38)。此外，由于A1C是葡萄糖的综合指标,因此可能无法完全捕捉餐后高血糖，而餐后高血糖会导致巨大儿。因此，尽管AIC可能有用，但应在血糖监测后将其用作妊娠血糖控制的辅助指标。在孕中期和孕晚期，A1C6%(42mmo1/mo1)患者大于胎龄儿(36,39,40)、早产(41),和

9、先兆子痫(1,42)的风险最低。考虑到所有这些因素，如果能够在不发生明显彳氐血糖的情况下实现6%(42mmo1/mo1)的妊娠目标,则该目标是最佳的。特定患者的A1C目标应在无低血糖症的情况下实现，低血糖症除了通常的不良后遗症外，还可能增加低出生体重的风险(43)。鉴于妊娠期间红细胞动力学的改变和血糖参数的生理变化，可能需要比平时更频繁地监测A1C水平(如每月)。妊娠期的连续血糖监测CONCEPTT(1型糖尿病孕妇连续血糖监测试验/ContinuousG1ucoseMonitoringinPregnantWomenWithTypeWiabetesTria1)是一项随机对照试验(ReT),在标准

10、护理的基础上进行实时连续血糖监测(CGM),包括优化1型糖尿病孕妇的餐前和餐后血糖目标与标准诊治。该研究证明实时CGM在1型糖尿病患者妊娠期间的价值，显示AIC的轻度改善，而低血糖症没有增加，并减少了大于胎龄儿(1arge-for-gestationa1-age)分娩、住院时间和新生儿低血糖症的发生(44)o一项评估使用CGM报告的血糖变量的观察性队列研究发现,较低的平均血糖、较低的标准差和较高的目标范围内时间百分比与较大于胎龄儿分娩和其他不良新生儿结局的低风险有关(45)。考虑到妊娠期间A1C的变化，使用CGM报告的平均血糖要优于使用估计的A1C、葡萄糖管理指标(GMI)和其他计算方法来估计

11、A1C(46)oCGM的范围内时间(TIR)可用于评估1型糖尿病患者的血糖控制,但它不能提供解决空腹和餐后低血糖或高血糖的可操作数据。在因1型糖尿病而复杂的妊娠中CGM的费用可被改善的产妇和新生儿结局所抵消(47)。目前没有足够的数据支持在2型糖尿病或GDM患者中使用CGM(48,49)o关于TIR的国际共识(50)认可使用CGM的1型糖尿病患者的TIR的妊娠目标范围和目标，如动态血糖曲线上所报告的；但是，它没有规定设备的类型或准确性，也未规定是否需要报警和警报。一项前瞻性的观察性研究包括20例妊娠的1型糖尿病患者，在妊娠早期用间歇性扫描CGM(isCGM)和实时CGM(rtCGM)监测7天,结果显示isCGM组低于范围时间比例更高。因此,用isCGM检测的无症状低血糖不一定会导致胰岛素剂量的减少和/或睡前碳水化合物摄入量的增加,除非这些事件被血糖仪测量所证实(51)。选择CGM设备应根据个人的情况、意愿和需要。目标范围63-140mg/d1(3.5-7.8mmo11)TIR,目标70%低于范围(63mg/d13.5mmo11)时间，目标4%。低于范围(54mg/d13.0mmo11)时间，目标140mg/d17.8mmo11)时间,目标25%