2023 ASCRS大便失禁临床实践指南完整版.docx

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1、2023ASCRS大便失禁临床实践指南（完整版）应该详询患者病史来帮助确定导致失禁的原因，包括失禁的危险因素及症状持续时间和严重程度。评估失禁的性质和严重程度及失禁对生活质量的影响应该成为失禁评估的一部分。体格检查是FI（feca1incontinence,大便失禁）患者评估的重要部分。应用直肠肛门生理检查（压力测定、直肠肛门感觉、耐受量及顺应性）有助于明确功能障碍的类型来指导治疗。当准备进行括约肌修补时经肛腔内超声可用于评估括约肌的解剖结构。阴部神经末梢运动潜伏期检测不作为常规推荐。根据已发布的筛查指南应进行内镜检查，尤其对于存在相关症状需要进一步评估的患者（如大便习惯改变、便血等推荐饮食调

2、节和药物治疗作为F1患者的一线治疗。肠道训练计划能改善特定患者的直肠排空功能。FI患者可以考虑生物反馈治疗。不常规推荐阴道机械插入器具用于F1患者的治疗。不常规推荐肛门机械插入器具用于FI患者的治疗。肛门括约肌成形术可以作为外括约肌缺损患者的一种选择，但其临床疗效随着时间推移而变差。当括约肌重叠修补术失败后应避免再行肛门括约肌重建术。t氐神经调节治疗可作为伴或者不伴有括约肌缺损失禁患者的一线手术选择。不常规推荐肛管内注射生物相容性的填充剂用于FI的治疗。不常规推荐温控射频能量应用于括约肌复合体治疗FIo可以考虑顺行性结肠灌洗作为患者不愿意造口的一种替代选择。结肠造口对治疗失败或不想寻求其他治疗

3、方式的FI患者是一种选择。评估应该详询患者病史来帮助确定导致失禁的原因，包括失禁的危险因素及症状持续时间和严重程度。肛门自制功能的维持取决于多种因素复杂的相互作用，包括肛门括约肌和盆底肌、直肠容受性（比如容量和顺应性大便性状和神经系统功能（如结肠传输和动力、心理认知和运动感觉功能虽然这些因素的异常可能导致大便失禁（F1feea1incontinence）的发生，但导致FI的因素仍然是多因素共同作用的结果,每种因素在导致FI发生过程中贡献的份额很难确定。基于人群的研究结果表明导致FI的独立危险因素包括高龄、吸烟、肥胖、活动量少、白种人、神经系统疾病、糖尿病、频繁而质稀的大便及合并有多种慢性的基础

4、疾病。F1在克罗恩病、溃疡性结肠炎、脂肪泻、肠易激综合征及伴随有便秘症状的患者中较为多见。在临床中,有4-10%经阴道分娩的女性会出现与产科相关的肛门括约肌损伤，但有21-35%的女性在阴道分娩后会出现隐匿性的括约肌损伤。在产伤患者在，FI更多见于多产及经器械助产的女性。一些女性会发生迟发性的FI,这使得很难评估FI是否与之前或较为久远的括约肌损伤或其他因素相关，比如绝经、盆腔脏器脱垂、直肠内套叠、肥胖或高龄。其他导致FI的因素包括直肠肛门手术引起的括约肌损伤（如痔切除术、括约肌切开术、肛屡手术等X剖宫产、盆腔手、经肛手术及直肠癌术前及术后的患者。FI患者通常合并有盆底功能失调的多种症状，他们

5、可能从多学科评估中获益。比如并发便秘的患者是FI的一种特殊类型，这可能与盆腔脏器脱垂和直肠内套叠相关。亚组分析中，单纯解决F1的问题似乎并不能显著改善患者的生活质量。详细的病史询问不仅限于对之前的产伤、直肠肛门手术、会阴创伤等病史进行采集。比如评估粪质的改变及潜在的相关原因、饮食的改变、服用药物的改变、食物的耐受性以及过敏性的疾病能帮助阐明导致FI的潜在原因。胆囊切除术或者胃旁路手术能改变术后患者的大便质地和频率，这些因素同样应该在评估患者时被考虑在内。评估失禁的性质和严重程度及失禁对生活质量的影响应该成为失禁评估的一部分。许多工具能用于评估FI的类型、发作频率、严重程度以及FI对患者生活质量

6、的影响。FI的严重程度通常采用大便失禁严重程度评分，虽然其他评估工具也被报道，但常用的包括圣马克大便失禁评分（Vaizey评分）以及Wexner评分。运用客观的严重程度评估工具能帮助特定的病人群体建立基线的评分，随着时间的推移评估对治疗的反应性及在采用不同治疗策略的的患者群体中进行结局的比较。当Wexner评分达到或超过9分时患者的生活质量将被显著影响，而且9分为患者被进行医疗干预的阈值。大便失禁生活质量评分是一种用于专用于评估失禁患者生活质量的工具，常与一些应用更普遍的生活质量评估工具如简表一起联合使用或者常用于研究。ASCRS盆底病委员会近期的一项综述表明标准化的评估?等有利于FI简化患者

7、的临床护理与研究，同时推荐常规联合使用名为IMPACT的工具，该工具联合了Wexner和Vaizey评分，这减少了患者被问相关问题的次数。所有这些工具都基于F1患者的主管感受。排便日记记录每天排便次数及失禁的严重程度有利于医师在采取治疗措施前评估疾病的严重程度。每周失禁次数减少50%或以上在近期的FI研究中被认为是临床干预改善的客观指标。虽然这是目前企业赞助的研究中评价治疗是否成功的最普遍应用的方法，但和其他工具相比其有效性还未得到证实。体格检查是FI（feca1incontinence,大便失禁）患者评估的重要部分。临床体格检查包含外部视诊及直肠指诊。肛周皮肤的评估内容包含是否存在粪渍污染、

8、皮肤刺激或脱落、手术瘢痕创伤、分开臀部可见洞状肛门以及其他病理改变如肛屡外口或直肠脱垂。会阴体的厚度也应该被关注。在患者做Va1sa1va动作或用力排便时进行体格检查可能会发现直肠黏膜或全层脱垂。直肠指诊能粗略提供肛门静息压、收缩压、肌肉协调性、括约肌完整性等信息。此外，除外直肠远端的肿块、狭窄、粪嵌塞也十分重要，因为这些因素也有可能是导致FI的原因。肛门镜和直肠镜对于明确病理诊断十分重要，包括痔、直肠炎或肿瘤性病变，这些都可能导致FI的发生。应用直肠肛门生理检查(压力测定、直肠肛门感觉、耐受量及顺应性)有助于明确功能障碍的类型来指导治疗。对于保守治疗无效的患者可以考虑行盆底功能评估。然而，直

9、肠肛门生理检查的结果通常不会影响治疗决策，目前哪些患者能从该检查中获益仍具争议。直肠肛门测压能提供关于肛门括约肌及耻骨直肠肌功能及直肠感觉的详细信息。直肠肛门生理(ARP,anorecta1physio1ogy)检查包含多个组成部分，如测量肛门括约肌的静息和收缩压，确定肛管高压区域的长度及压力分布，评估直肠肛门感觉、直肠容量及顺应性。共识推荐将测压结果的不同变量进行标准化的定义来促进临床的科研的进步。一项荟萃分析共纳入13项研究，共包含2981位F1患者和1028位对照人群,研究结果表明正确评估直肠肛门测压的对照性研究数量较少且研究中出现偏倚的概率较大。虽然测压图谱能较好的提供一些客观的结果来

10、指导治疗,但用于支持ARP临床价值的证据目前仍然普遍缺乏。比如，ARP不能有效的鉴别那些患者能从既神经调节治疗或结肠造口术中获益。ARP的应用并不广泛部分原因可能在于缺乏规范化的测压技术及临床实践中FI的表现形式较为多样。但ARP能较好的用于指导出口梗阻型便秘的患者进行生物反馈治疗。对于同时合并出口梗阻性便秘和FI的患者可能能从动态影像学检查如排粪造影中获益。当准备进行括约肌修补时经肛腔内超声可用于评估括约肌的解剖结构。经肛腔内超声在FI的患者中对于发现括约肌的缺损是一项实用且敏感的工具，尤其对于有经阴道分娩史的女性或准备行括约肌修补术的女性。虽然腔内超声能可靠的发现肛门内、外括约肌的缺损，但

11、仅靠括约肌缺损的征象并不足以预测F1症状的出现。一些之前的研究通过运用二维超声表明超声下的括约肌缺损和肛门测压下较低的肛管压力密切相关。然而，2011年的一项研究对61位患者使用了三维超声，结果表明和正常患者相比，超声下外括约肌缺损的患者肛门最大收缩压较低（66.9VS.99.7mmHg;P=0.009）但WeXner失禁评分却无显著差异（12.5VS.11.5X在阴道分娩后出现迟发性FI的患者经常在超声下被发现存在括约肌缺损的证据,但括约肌缺损的程度通常和FI的严重程度并没有显著相关性。联合应用动态腔内超声及会阴盆底超声能帮助发现导致FI的其他原因，这些原因能和肛门括约肌缺损同时存在，包括提

12、肛肌损伤、直肠内套叠，但这些影像学技术并没有得到广泛应用。当无腔内超声检查或在特定患者群体中超声检查提示为正常括约肌复合体结构时，其他一些影像学检查手段如动态MRI和荧光排粪造影应该被考虑。阴部神经末梢运动潜伏期检测不作为常规推荐。阴部神经末梢运动潜伏期（PNTM1）检测不再作为常规推荐。虽然许多研究认为临床症状或测压结果和PNTM1受损的程度密切相关，但阴部神经疾病的有或无在行括约肌修补术或既神经刺激术后并不能有效预测患者的预后结局。然而，严重的去神经化及会阴神经损伤被认为使一些成功行括约肌修补术的患者术后仍存在失禁的症状。这一发现的临床意义尚不明确或者阴部神经传导延迟仅仅是其他盆底疾病的一

13、项表现，比如会阴下降综合征、肛提肌损伤或功能障碍及直肠内套叠。考虑到缺乏临床应用价值，PNTM1检测并不常规被推荐应用于F1患者。自2013年起，没有支持该项检查的研究发表，并且最近的2篇文献并不支持将此项检查应用于临床决策。根据已发布的筛查指南应进行内镜检查,尤其对于存在相关症状需要进一步评估的患者（如大便习惯改变、便血等I虽然结肠镜检查几乎无法对于FI的诊断与治疗发挥作用，但是在一些情形下内镜评估能帮助除外其他一些病变，如常出现腹泻症状的迟发性失禁的女性。一些值得关注的症状包括便血、便急、坠胀及肛门溢液可能由大便失禁、结直肠癌或其他一些严重疾病导致。常规的筛查应该被推荐给所有的F1患者来除

14、外伴随的其他值得关注的结直肠疾病。非手术治疗推荐饮食调节和药物治疗作为F1患者的一线治疗。保守治疗被认为是FI的一线治疗方案,因为22%至54%的患者在经过饮食习惯、液体管理及服用药物等的行为调整后，症状有了显著的改善。评估患者的饮食习惯及收集相关信息可通过排便日记来记录排便的频率、发生失禁的次数及粪质，这对于制定患者的用药方案是十分有益的。这一过程的目的在于帮助患者在日常生活中发现、调整及避免诱发及加重症状的因素。特别应注意咖啡因、乳糖、人造甜味剂、麦瑟、饮食添加、药物摄入对症状的影响，这些因素有可使部分患者出现便急或腹泻的症状。通常情况下，FI的药物治疗着眼于减缓结肠的蠕动及改善粪质。药物

15、治疗的目的在于减慢结肠传输、减少肠液分泌、增强肠吸收功能及改善括约肌松弛的状态。呈流质的粪便可以通过增加膳食纤维的摄入来改善，他能使粪质变硬。一项随机对照研究对比了采用增加膳食纤维摄入及应用安慰剂治疗的39位患者，研究结果表明膳食纤维治疗组的患者出现失禁的次数不到安慰剂组的一半并且其粪质得到了改善。FI的药物治疗缺乏有力的证据支持并且主要关注腹泻和便急症状的对症处理。一项综述纳入16项对照研究，共558名患者，这些患者使用除纤维素之外的药物来治疗失禁，他们发现止泻药如洛哌丁胺或地芬诺酯阿托品可以减少本身存在腹泻症状F1患者发生失禁的次数。在这些情况下常用的药物包括吸附剂（白陶土和果胶制剂和水杨

16、酸钠），这些可吸收粪便中额外的水分。对于胆囊切除及回结肠切除术后出现疑似急症的胆盐性腹泻的患者应用消胆胺治疗也是合理的。对F1患者症状的治疗应该还包括皮肤护理、保护性软膏（如氧化锌温和的香皂、湿巾、除臭剂和护垫。肠道训练计划能改善特定患者的直肠排空功能。肠道训练方案各有不同，从简单的使用特定的灌肠剂或栓剂来训练患者促进直肠的排空到复杂的方案包括向直肠及降结肠内灌注大量水或灌肠液，这项技术又被称为经肛灌注（TAI）或逆行性结肠灌洗。大量的灌洗需要特定的设备（如Fo1ey导管、三通开关、管道系统），同时需向患者宣教如何进行大剂量的灌注水疗。市面上有进行TA1的工具，它在儿童及脊髓损伤的患者中获得了较多研究。虽然TA1更多在儿童患者中被应用，但在一些小规模的研究中其疗效在直肠低位前切术综合征（1ARS）或神经损伤伴失禁的患者中被评估。TAI的成功率通常由患者自愿继续接受TAI的比例进行描述，因为他们能从中获