1－2岁儿童健康检查记录表及填表说明.docx

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1、1-2岁儿童健康检查记录表（及填表说明）姓名:月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访期体重（K）1中下一上中下一上中下1中下身长（Cm）t中下一上中下t中下t中下面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常I未见异常2异常I未见异常2异常1未见异常2异常前囱1闭合2未闭1闭合2未闭I闭合2未闭cmXcmcmXcmcnXcn眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常体听力I通过2未通过1通过2未通过F出牙/解齿数（颗）香心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异

2、常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢I未见异常2异常I未见异常2异常I未见异常2异常1未见异常2异常步态I未见异常2异常I未见异常2异常1未见异常2异常广0”形腿0”形腿0”形腿可证佝倭病体征2“X”形腿2X.形腿2-X*形腿血红蛋白值“1“1“1/1户外活动h1h1h11d服用维生素DIUdIUZdI11IUZd1111,发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过2次随访问患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1无2有1无2有1无2有1无2有原因：原因:原因：原因：TvVWVX机构及科室：一机构及科室

3、:机构及科室:机构及科室:1科学喂养I科学喂养I合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健下次随访日期随访医师签名填表说明1填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上打“”表示本次随访时该项目不用检查。2 .体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”“中”“下”上打“3 .体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常,否则为异常。前卤：如

4、果未闭，请填写具体的数值。眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。耳外观：外耳无湿疹、畸形，外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。出牙数/齿离齿数（颗）：填入出牙颗数和齿离齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龈齿。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未

5、见异常，否则为异常。步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上打“J4 .户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5 .服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。6 .发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。7 .2次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。8 .其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。9 .转诊建议：转诊无、有在相应数字上打并将转诊原因及接诊机构名称填入。10 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上打“J”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。11 .下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。