0～6岁儿童健康管理记录表.docx

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1、06岁儿童健康管理记录表1新生儿家庭访视记录表18月龄儿童健康检查记录表1230月龄儿童健康检查记录表36岁儿童健康检查记录表男童生长发育监测图女童生长发育监测图新生儿家庭访视记录表姓名：编号口口口一性别1男2女9未说明的性别O未知的性别口出生日期身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他新生儿窒息1无2有、口畸型I无2有口（APgar评分：Imin5min不详）新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病筛查：1未进行2检

2、查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病口/口新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工口吃奶量m1次吃奶次数次/日呕吐1无2有口大便1糊状2稀3其他口大便次数次/日体温心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他口黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足口/口/口/口前囱cmcm1正常2膨隆3凹陷4其他口眼睛1未见异常2异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳外观1未见异常2异常口颈部包块1无2有口鼻1未见异常2异常口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口口腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常胸部1未见异常2异常腹部触诊1未见异常2异常脊

3、柱1未见异常2异常外生殖器1未见异常2异常脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导/6淇他本次访视日期年月日下次随访地点F次随访日期年月日随访医生签名填表说明：1 .姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。若不是以新生儿的身份纳入管理，则填写该表至“出生情况”一栏后，按照对应月龄填写其他的检查记录表。2 .出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20080101。3 .身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4 .父亲、母亲情况：分别填

4、写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5 .出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6 .助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无。7 .新生儿听力筛杳：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过“、“未筛查”上划7。若不清楚在“不详”上划8 .新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“/；若进行了其他遗传代谢病检查，将筛查的疾病名称填入。可多选。9 .喂养方式：将询问结果在相应方式上划纯母乳喂养指只给婴儿喂母乳，而不给其他任何的液体和固体食物。但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。混合喂养

5、指婴儿喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。人工喂养指无母乳，完全给婴儿喂其他乳类和代乳品。10 .吃奶量和吃奶次数：纯母乳或混合喂养儿童不必填写吃奶量。11 .黄疸部位：可多选。12渣体眼睛：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为“未见异常”，否则为“异常耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为“未见异常”，否则为“异常”。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。胸部：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为“未见

6、异常”，否则为“异常”。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。颈部包块:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无上划r”。皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绢、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为“未见异常”，可多选。肛门：当肛门完整无畸形时，判断为“未见异常”，否则为“异常外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为“未见异常”，否则为“异常13 .脐带：可多选。14 指导：做了哪些指导请在对应的选项上划

7、F”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。15 .下次随访口期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。附件218月龄儿童健康检查记录表姓名：编号口口口一口口口口口月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重Zkg上中下上中下上中下上中下身长/cm上中下上中下上中下上中下头围/cm体格检查面色I红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他I红润2其他皮肤I未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常I未见异常2异常前囱I闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmcmI闭合2未闭cmcm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常

8、2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔I未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部I未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部I未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常】未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁I无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯

9、6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器I未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常I未见异常2异常血红蛋白值R1g/1户外活动小时/日小时/日小时/日小时出服用维生素DIU/日IU/日IU/0IU/B发育评估1 .对很大声音没有反应2 .逗引时不发音或不会微笑3 .不注视人脸，不追视移动人或物品4 .俯卧时不会抬头1 .发音少，不会笑出土严2 .不会伸手抓物3 .紧握拳松不开4 .不能扶坐1 .听到声音无应答2 .不会区分生人和熟人3 .双手间不会传递玩具4 .不会独坐两次随访问患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎

10、次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议I无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：I无2有原因：机构及科室：指导I科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他I科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名填表说明：1 .填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“小。若有其他异常，请具体描述。”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2 .体重、身长：

11、指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的上”、“中、下上划加。3 .体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。（2） 3、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。眼睛：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为“未见异常”，否则为“异常耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为“未见异常”，否则为“异堂“fio听力：6月龄时

12、使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。口腔：3月龄时，当无口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”，6月龄和8月龄时按实际出牙数填写。胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。脐部：无脐疝，判断为“未见异常”，否则为“异常四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“4”。可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选

13、项上划7”。肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无鞘膜积液，无隐睾；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形，判断为“未见异常”，否则为“异常血红蛋白值：6月龄或者8月龄可免费测一次血常规（血红蛋白）。4 .户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5 .服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。6 .发育评估：发现发育问题在相应序号上打“J该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。7 .两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。8 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上划y”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9 .下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。10 .满月：出生后28-30天；3月（满3月至3月29天）；6月（满6月至6月29天）；8月（满8月至8月29天），其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。附件3姓名：编号口口口一口口口口口月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重Zkg上中下上中下上中下上中下身长（高）cm上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他