医院感染管理制度.docx

《医院感染管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染管理制度.docx（35页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、倭院感线管理制度感染管理制度4医院感染病例监测制度5医院感染在职教育制度6消毒隔离制度6消毒药械管理制度7一次性医疗用品的采购管理制度8一次性医疗用品使用管理制度9抗感染药物合理使用制度10病房感染管理制度U门诊医院感染管理制度13急诊室医院感染管理制度14输液室、注射室医院感染管理制度16换药室医院感染管理制度16治疗室、处置室感染管理制度17产房医院感染管理制度19婴儿室感染管理制度母婴同室医院感染管理制度22ICU医院感染管理制度2324血透室医院感染管理制度手术室医院感染管理制度25麻醉科医院感染管理制度28口腔科医院感染管理制度30内窥镜室医院感染管理制度31供应室医院感染管理制度验

2、科c感目理制度35针灸科医院感染管理制度36病理科医院感吕理制度36洗衣房医院感染管理制度37感染管理制度一、医院成立感染管理委员会、感染管理科、感染管理监控小组三级网络组织并履行相应的职责。二、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。三、根据卫生标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建方案提出建设意见。四、对全院各级人员进行医院感染知识与技能培训、考核。五、开展全院的医院感染发病情况的检测，定期对医院环境卫生、消毒、灭菌效果进行监督、检测。及时汇总、分析检测结果。掌握医院感染动态，制定控制措施，并督导实施。六、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提

3、出控制措施，并组织实施。七、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。八、供应室要严格遵守卫生部颁发的消毒技术规范进行消毒灭菌。九、消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械及用品必须消毒。使用中的消毒液必须保持有效浓度，并定期检测。十、科室感染监控小组及时填报感染病例信息给感染管理科，感染科及时组织人员进行调查、处理，做到迅速有效的控制感染。十一、成立抗生素指导小组，提倡合理使用抗生素。医院感染病例监测制度一、医护人员应重视医院感染监控工作，掌握医院感染诊断标准,掌握医院感染监测内容、方法、步骤，合理使用抗生素，积极参与医院

4、感染管理工作。二、发现医院感染病例（确诊或疑视）在24小时内填写“医院感染病例信息卡”并上报医院感染管理科，院感科在接到信息卡后，及时到病房进行调查核实。三、疑视或确诊病例要及时留取临床标本，进行细菌学检查，明确病原学及药敏，以便合理选用抗生素，控制感染。四、密切注意本科室医院感染的暴发（流行）的发生，一旦发生或出现暴发（流行）的迹象时要及时通知医院感染管理科或有关部门，进行初步的调查，同时采取消毒隔离措施，必要时请上级或有关部门进行帮助，控制疫情的扩散。五、对泌尿道插管与气管切开病人，当天取标本培养一次，以后每隔5-7天培养一次。六、科室对院内感染的病例上报、监测、检查应有专人负责，作好记录

5、，尽量降低漏报率，要求漏报率控制在20%以下。七、全院性的监测由医院感染管理办公室负责资料收集、汇总、分析、上报、反馈等工作。医院感染在职教育制度一、新分配来院的医务人员，到人事科报到后，由人事科统一组织岗前培训，医院感染科负责讲解院内感染的知识，包括医院感染的概念、医院感染诊断标准、医院感染的预防及医院感染监控措施、抗生素的使用原则等。二、新上岗的工人、临时工，学习预防医院感染的有关规章制度,着重于消毒、隔离中与工作有关的知识，使其了解本职工作与医院感染发生的关系及在消毒隔离中各自的职责。三、各科院感监控人员，定期组织业务培训。学习内容包括：医院感染学基础、医院感染流行病学、微生物学和医院感

6、染管理。四、临床住院医师均应参加医院感染的监控工作重点掌握如何合理使用抗生素，以及医院感染诊断标准和监控措施。五、由医院感染管理三级组织不定期举办针对性的各专业讲座，如医生的抗生素学习讲座、护士的消毒灭菌学习讲座、行政人员感染管理讲座、清洁工的保洁培训等。消毒隔离制度一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进食堂等非工作场所。二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌技术和操作规程。三、无菌容器、器械、敷料罐和持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒，地面应湿式清扫，

7、遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日湿擦、抹布要专用，用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒、要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。五、换下污衣被服放于指定处，不得随地乱丢，禁止在病房走廊清点。各种医疗用具使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被服要每周1次更换清洗。六、有严重感染及脏器移植的手术病人，应单独安置。七、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁、应用消毒液擦洗。床垫、被褥洗晒消毒。八、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过敷料要焚烧。九、传染病人及其

8、用物按传染病的消毒隔离制度处理。十、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开放置，并有明显标签，严禁用过期物品。十一、各门诊病区等工作场所医务人员下班前均应进行清洁和消毒。十二、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后置专用容器内，封闭运送，进行无害化处理。消毒药械管理制度一、医院感染委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行检督管理。二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时汇报感染管理委员会。三、采购部门应根据临床需要和医院

9、感染委员会对消毒灭菌药械选购的审查意见进行采购，按国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关规定进行登记。四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消毒灭菌的药械应用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。六、使用部门要根据消毒目的，选择适宜消毒剂。做好使用中消毒液的浓度监测的保证消毒效果。一次性医疗用品的采购管理制度一、医院所用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得

10、自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器诫生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器诫产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器诫经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器诫产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四、医院保管部门专人负责建立登记帐

11、册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220CM距墙壁N5CM；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。一次性医疗用品使用管理制度一、使用科室须建立一次性使用医疗用品登记制度，明确记录各种一次性使用医疗用品领用数量和回收数量。供应室应按其交纳回收的数量，进行以旧换新“一对一”的发放。二、临床科室使用一次性医疗用品时应检查产品包装有无破损、过期失效、产品有无不洁净或霉变等。检查产品的消毒/灭菌日期、出厂日期、有效期及中包装

12、上的消毒标志，若发现包装破损、无消毒日期、无出厂日期和有效期，应立即停止使用，并及时向设备科和医院感染管理科报告，给予相应处理。三、使用时发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。四、临床各科领取的一次性医疗用品，应严格保存，分类放置于无菌物品专用柜内，防止受潮和破损。并做到按有效使用日期先进先出，防止过期。五、一次性医疗用品使用后，必须先行毁形，然后将输液（血）器、注射器、注射针头等一次性使用医疗用品分类放置在不同的容器内，用含氯消毒液浸泡消毒后，送指定存放处,严禁重复使用和回流市场。六、被传染病人污染或疑被传染病人污

13、染的一次性使用医疗用品及其他不能被回收的一次性使用医疗用品（如一次性手术用品、一次性检验用品等），送固定地点，集中焚烧。抗感染药物合理使用制度一、临床医生应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，合理使用抗感染药物。护士应根据药物的配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，密切观察药物效果和不良反应，配合医生做好各种标本的留取和送检工作。二、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物消息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。三、制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

14、四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。五、注意药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。六、已明确的病毒感染一般不使用抗感染药物。七、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。八、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。九、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。强调综合治疗,提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。十、医院感染管理委员会和抗生素指导小组要制定全院的抗感染药物使用的规定及分线用药方案。负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。病房感染管理制度一、遵守医院感染管理制度。二、在医院感染管理

15、科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因及时采取有效控制措施。三、对院内感染散发病例按要求登记报告，按要求对疑难或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验，合理使用抗生素，对联合使用抗生素者必须有临床依据。四、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。五、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫；遇污染时即刻消毒。六、病人床单位湿式清扫，一床一套，床头柜一柜一抹布，用后清洗消毒，病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒或曝晒。不得在病房走廊清点被服床单，病人出院或死亡后必须进行终末消毒。七、卫生间、治疗室、换药室及病房使用的拖把、抹布要专用，有明显标记。八、连续使用中的氧气湿化瓶、雾吸器管道应定期消毒，