全民参保登记表.docx

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1、河曲县全民参保登记表山西省忻州市河曲县乡（镇）/居民办村/社区姓名公民身份证号码就业状态：1、己单位就业工作单位全称：晋神河曲煤炭公司2、无单位：学龄前口在校学生口未就业口灵活就业口离退休或己领取养老待遇。户口所在地：（省/自治区/直辖市）（地/市/州）（区/县）常住所在地地址：（省/自治区/直辖市）（地/市/州）（区/县）（乡镇/街道）（村/社区）（街/路/巷/门牌号）联系电话（手机）：现参保情况：养老保险（单选）：城镇职工基本养老保险口城乡居民基本养老保险（含城居保和新农保）口机关事业养老保险口被征地农民养老保障（单建制度）其他养老保障（单建制度）医疗保险（单选）：城镇职工基本医疗保险口城

2、镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险口新型农村合作医疗口公费医疗口农民工其他形式医疗保险口其他医疗保障（单建制度）口失业保险口工伤保险生育保险未参保原因：口个人未参保单位未予参保口参军、出国、判刑等原因未参保中断。异地参保：口省内异地参保口省外异地参保本人声明：我己知悉本表告知事项，并据实填写本人相关事项。本人/监护人/指定代理人签名：年月日备注：1、登记对象为无独立民事行为能力人时，本表由其监护人签字确认；2、由登记对象指定代理人对本表签字确认的，需由登记对象本人或其所在社区、村出具书面委托书或证明：3、登记对象对本表打印信息有疑义的，请及时到本人户籍所在地的乡镇（街道）社区社会保障所办理相关信息核实及维护事宜；4、本次登记后，若登记对象相关信息发生变化，请到本人户籍所在地的乡镇（街道）社区社会保障所办理数据维护相关事宜。经办人签名：复核人签名: