2023医疗保险管理风险信息工作总结.docx

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1、2023医疗保险管理风险信息工作总结一、一机构控制内部控制制度是为了有效防范医疗保险经办风险，保证法律法规和行政规章的贯彻执行、业务经办的规范有序，实现医疗保险经办机构系统内建立一个管理科学、运作规范、监控有效、考评严格的内部控制体系，对经办机构各项业务、各个环节进行全程的监督，提高医疗保险各项规章制度的执行力，保障基金的安全完整，维护参保者的合法权益。1、建立健全内部管理的各项规章制度，对机构职能职责、人员编制等方面进行了规范，明确业务经办、基金财务、信息系统等内部控制活动全过程的岗位设置及其职责范围。2、按照业务经办流程分别设置医疗保险个人账户管理、待遇的审核、待遇支付、基金财务管理、基金

2、运营、信息管理、稽核监督等专项工作岗位。3、医疗待遇支付时，要做到首先进行业务审核，然后分管领导复核，最后主要领导签字，做到了各个环节相互监督制约，不相容岗位分离原则。4、定期对职工进行思想政治教育、党政作风教育、业务培训、规范业务流程等业务学习，工作人员应取得业务素质考核资格证书，具备与从事本岗位业务要求相适应的工作能力，加强医保经办队伍在思想作风和业务水平方面的提升。5、目前，县医保局任务重、人员少，未设立专门的医疗监管股，监督检查人员都是暂时抽调，由于各个岗位都忙于日常工作，导致监管检查力量薄弱。二、业务运行控制1、业务经办过程中实行经办人员初审、分管领导复审、主要领导审批的三级管理制度

3、，各岗位做到了岗位之间分工明确，各负其责，相互制约；2、依据有关法规和政策，结合我县实际制定业务操作管理办法和工作制度等，在我单位公告栏中及时公开医疗保险服务工作内容和职责，对办事依据、办事流程、收费项目及标准、办理各项业务需提交的主要资料等公诸社会，方便群众办理；3、建立业务档案资料管理制度，医疗保险业务的原始资料和办理过程中涉及的相关资料，由业务部门按时整理装订，按照档案管理规定留存、归档、立卷和保管，做到建档有规定、调档有制度。三、基金财务控制1、按照管理权限、分级审核的原则，设立会计资料审核、出纳、凭证审核、记账、会计资料归档、会计负责人等财务岗位。本着相互制约和监督的原则，建立分工明

4、确的岗位责任制，明确各岗位的职责权限范围，形成相互分离、制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程，会计人员轮岗、调离时，必须严格履行交接手续。2、在基金财务管理方面严格按照社会保险基金财务制度、社会保险基金会计制度和收支两条线的管理规定，建立财政专户，专款专用，真实准确地核算和反映基金的收入、支出和结余，及时认真填制、审核财务报表，确保有关数据一致；3、在基金的预算管理上，要分析本年度预算执行情况及测算下年度基金收支情况的基础上，编制基金下年度收、支预算，做到了认真、科学、合理。四、信息系统控制1、设置专门管理信息网络的系统管理员，对网络中浮现的问题进行及时的解决和处理；2、加强网络安全管理

5、以及计算机病毒防护，杀毒软件，定期维修系统网络，及时更新和升级系统软件，消除安全隐患；3、合理划分业务经办部门工作人员的计算机信息管理系统的操作及使用权限，严格授权管理，实行自行管理制度；4、禁止内网与互联网相连，数据定期备份，防范认为或者其他因素导致信息数据的丢失，确保信息的安全。五、内部控制的管理与监督1、根据劳社部发（）2文件的要求结合我县实际制定内部控制实施细则和内控管理规范，严格履行内控管理监督职能，制定内控考评机制。2、内控制度年度有计划，有工作记录，工作资料齐全，并在单位内部公开及执行。3、我县内部控制实行年度检查制度，将内控管理制度纳入年度目标考核，对全年业务进行定期检查，提高

6、经办人员的责任心，提升办事服务水平。我县内部控制制度根据省社会保险经办机构内部控制暂行办法和医疗保险经办机构内部控制制度的要求，按照社会保险费征缴暂行条例、社会保险基金财务制度和社会保险基金会计制度等有关法规、规章规定，但在有些环节上还是存在管理上的漏洞和制度缺陷，在今后的工作中应进一步加强管理，提高经办机构的服务水平。2023医疗保障工作总结报告分析形势提振信心努力推动我市医疗保障工作高质量发展同志们：今天会议的主题是。总结回顾我市医疗保障系统上半年的工作，分析当前形势和工作中遇到的艰难，明确工作目标，提振工作信心，努力推动我市医疗保障工作高质量发展。今年，全市各级医疗保障部门挂牌成立以来，

7、坚持“以人民为中心”的发展理念，锐意进取、开拓创新，扎实推进各项工作，圆满地完成为了上级交办的各项任务，打开了医保工作新局面，较好地实现了改革的初期目标，得到了各级党委政府的充分肯定。为总结好上半年的工作成绩，理清工作思路，抓住工作重点，解决好当前的面临一系列难题，顺利推进全市医疗保障事业各项改革，圆满完成下半年各项工作任务。下面，我讲四点意见。一、上半年工作基本情况全市各级医疗保障局挂牌组建之后，积极环绕“抓组建、理思路、立规章、打基础、抓重点、求突破”这一工作思路，积极探索，扎实工作，开创了我市医疗保障工作新局面。（一）搭班子、聚人心，积极推进组建工作。机构组建之初，全市各级医疗保障局把“

8、搭班子、建队伍、聚人心”作为开局的一项重点工作。在市级层面：我们多次向市委主要领导汇报，积极与一部门协调衔接。月一日，局机关一正三副班子全部到位；月日，市医疗保障局正式挂牌。按照市机构改革领导小组对机关人员设定的原则和要求，月日、一月日，我们分两批接收了来自市人社局等一个部门的一名同志，月中旬，局机关人员转隶工作全部完成。为提振干部工作积极性，我们抢抓时机，在月日前，根据一领导选拔任用工作条例等相关规定和要求，开展了市局科级非领导选拔任用工作，由局领导出面，通过积极争取，转隶过来的一位副科干部，全部解决了主任科员待遇。同时，为了让干部留有上升的通道，我们还向市直机关工委争取，成立了局属机关党委

9、，增设一个正科级的机关党委专职副书记职位。月底，一名正科、一名副科全部配备到位，市局机关组建工作顺利完成，各项保障要素也基本到位。月，市本级经办机构“三定”方案在全省范围内率先出台，经办机构改革正在谋划之中。衡阳医疗保障局的机构组建工作“时间短、编制多（与_并列第一）、到位快”，得到了省局领导的充分肯定。在县市区层面：各县市区医疗保障局的组建工作在市局的匡助指导及各级党委政府的高度重视和大力支持下，于一月底之前,一个县市区局全部成功挂牌，月底，局领导班子配备全部到位，人员转隶基本完成，架构已具雏形，下属经办机构的整合工作也正在加紧推进。市县机构组建工作顺利完成，为开创我市医保工作新局面奠定了良

10、好基础。（二）理思路、建机制，着力抓好顶层设计。机构挂牌后，全市各级医疗保障部门按照边组建边完善、边谋划边落实的总体要求，着力抓好了两个方面的工作。一方面，集思广益，理清思路。一月日、月日，市局先后两次召开了全市医保工作务虚会议，就我市医疗保障工作如何有效开展和推进，畅所欲言，献计献策。在充分听取和吸纳大家意见建议的基础上，提出了全市今年工作的基本想法，然后在市政府常务会议上进行了专题汇报，之后又开展了深入的调查研究，充分听取了协议医药机构的意见建议，并相继召开了多次局务会、局党组会议对工作思路及重点工作进行讨论、修正和完善，制定了一年衡阳市医疗保障局工作要点和市医疗保障局一年党组工作要点；月

11、日，市政府成功召开了全市第一次医疗保障工作会议，对全市的医疗保障工作进行了安排部署。各县市区局积极环绕市局工作要点和工作重点，立足实际，相继制定了详实、具体的工作计划和工作思路。另一方面，建章建制，规范程序。在谋划顶层设计和思路时，市县各级医疗保障部门把构建科学、规范、有效的制度体系放在重中之重，科学制定了党组议事规则、人事管理、财务管理等一系列局机关内部运行的管理制度，确保了局机关高效运转。同时，对医疗保障各相关业务工作的管理制度、工作流程、办事规则、政策法规进行了全面的清理和梳理，重新建立和完善了一套完备的、有效的工作制度、规章和办法，为全市医疗保障工作迈入了制度化、法制化、规范化轨道打下

12、了良好的基础。（三）抓重点、破难题，奋力开创工作新局面。医疗保障工作对我们而言是一项全新的工作，我们在积极探索的过程中，注重抓重点，破难题，以我们的担当和作为来开创工作新局面。在具体工作中，我们着力抓了五个方面工作。一是摸清情况，科学决策。市医保局组建后，我们面对的是家底不清、情况不明、信息不许、数据不实等尴尬局面，为了掌握实情，科学决策，我们从摸清情况、澄清底子入手，在全市医保系统开展了“一报二看三查”活动。通过扎实有效的工作，我们对衡阳医保工作的基本概况、基本数据、基金运行的基本状况等做到了心中有数。在此基础上，我们向市委、市政府如实汇报，衡阳市政府常务会专题听取了市医疗保障局工作汇报，对

13、我们提出的问题和艰难进行了研究和明确。二是迅速部署开展“大调研，大排查”主题活动。为充分掌握医疗保障工作领域中的艰难和问题，有效推动问题的及时解决，我们在全市医疗保障系统迅速部署开展了“大调研，大排查”主题活动，制定“大调研，大排查”工作方案，并将一月份定为调查研究月。市县区局联动推进，市、县局班子成员带队，以问题为导向，深入各医药机构和工作领域，对医疗保障工作的关键环节和重点领域进行大调研、大排查，开展集中问诊把脉，共摸排出问题多个。下一步，我们将对摸排出来的问题进行梳理分类,形成问题清单，并将聚焦这些问题，研究出解决问题和矛盾的办法和方案，推动问题和隐患的解决，彰显医疗保障部门的作为和担当

14、。三是开展打击欺诈骗保行动，维护基金安全运行。根据国家局、省局统一安排部署，市县两级于一月一日同步举行了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式。活动期间，全市共发放宣传资料一万多份，制作宣传板报一多块，在衡阳日报、衡阳电视台开辟宣传专刊专栏，进行了为期一个月的集中宣传。通过加大对政策解读和宣传，发布欺诈骗保典型案例和行为，在全市范围内营造浓厚的氛围，为打击欺诈骗保专项管理行动作了良好的舆论铺垫。今年一月份以来，市局共受理各类一线索一条，查处各类欺诈骗保行为一起，违规案例一起，共挽回基金余万元。与此同时，我们按照省局的要求，在全市定点医药机构中开展自查自纠活动，市、县医疗保障局积极

15、作为，截止一年一月日，全市共收到一家医院、一家药店、一个诊所自查自纠信息反馈，涉及违规人次，退款共计一万元。四是积极做好行业扶贫和驻村帮扶工作。根据省医疗保障扶贫三年行动实施方案（_-一年）和市委市关于脱贫攻坚的工作部署，起草拟定了_-年度衡阳市医疗保障扶贫工作的意见；全面落实资助贫困人员参保和贫困人员的医保扶贫待遇政策；聚焦医保扶贫的重点考核内容，两次牵头召开全市医保行业扶贫工作推进会，联合市卫健委、市办开展了一次专项督查。目前，我市贫困人口参保率达到%,实现贫困人口参保全覆盖。各县市区公立医院“先诊疗、后付费”政策全面落实，“一站式”结算服务工作成效明显。与此同时，积极做好了驻村帮扶工作，

16、按照各级党委政府的安排部署，深入各驻点贫困村，开展了扎实的结对帮扶工作，产生了良好的效果。五是扎实做好上级交办任务和其他基础性工作。把做好各项基础工作摆在重要位置，前段时间，市局与三家保险公司签订了城乡居民大病保险承办协议；招标采购了医保第三方支付评审公司；研究制定了一年衡阳市本级职工医保统筹基金支出预算分配原则，并与定点医药机构签订了服务协议；对新增协议医药机构的准入进行了研究；对医保行业扶贫明确了工作规程和考核办法;研究了血友病门诊保障的相关政策；审议通过了第一轮衡阳市城乡居民大病保险补偿期限之后赔付申请的处理意见；启动了衡阳市医用耗材和检验试剂招标代理机构遴选。同时，积极配合上级医疗保障部门对基本医保、异地就医、药品目录、医疗救助、招采平台、基金运行、医保扶贫、网络建设等一些基础性的信息和数据进行了系统的采集、汇总、