药品广告空表.docx

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药品广告审查表药品名称：通用名称（商品名称）广告类别：视口声口文旦药品分类：处方药口非处方药口申请人代办人审查机关申请人法定代表人地址邮政编码电话E-mai1传真代办人法定代表人地址邮政编码电话E-mai1传真具体经办人经办人联系电话药品通用名称药品商品名称生产批准文号广告类别（视、声、文）广告时长（视、声）计划发布媒介序号证明文件目录（证明文件附后）10申请人营业执照2药品生产许可证3药品经营许可证4药品注册批件5批准的药品说明书6实际使用的药品说明书70实际使用的药品标签8药品生产企业委托书（药品经营企业作为申请人时）9进口药品注册证10医药产品注册证11药品商品名称批准文件12非处方药品审核登记证书130商标注册证14专利证明文件15法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“J”；2、在第15项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称;如所留项不够填写的，可以自行附页。广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）审查意见：审查机关签章：日期：广告批准文号药广审（）第号有效期至年月日异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章：日期，年月日备案申请人情况申请人地址（含邮政编码）联系电话传真E-mai1经办人经办人联系电话