消化内科肝硬化一病一品.docx

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1、肝硬化“一病一品”一、肝硬化患者“一病一品”护理框架6肝硬化护理框架（可以编辑修改）二、肝硬化患者“一病一品”护理方案肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展、晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。它是严重且不可逆的肝疾病。此病起病时可无症状,病情逐渐发展，到后期出现两大类主要症状，即肝功能衰退和门脉高压症。此时可出现黄疸、腹水及消化道出血和肝性脑病等并发症。临床分类也以是否出现上述症状划分为代偿期和失代偿期。代偿期患者可参加轻体力劳动，但

2、要注意避免劳累、精神紧张，饮食要规律，科学搭配膳食，并定期随诊，有病情变化时及时就诊。（一）肝硬化患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍1）工作人员：责任护土、护土长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：包括患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1

3、评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施。专科评估1）疼痛评估。2）营养评估。症状护理1）黄疸。2）腹水：每天量腹围、测体重，记录24h尿量，饮食宜低钠、易消化、高热量食物，输入血液制品可提高血浆胶体渗透压，加强利尿作用，使腹水减少。遵医嘱输入人血白蛋白、全血或血浆等，输注时注意观察是否有过敏反应，并且滴速要慢，一次用量不宜过大。需腹腔穿刺者向患者说明腹腔穿刺的目的及方法,以减轻患者的恐惧心理,取得患者配合;操作过程中应密切观察生命体征、面色、神志等变化。发现异常立即停止操作并报告

4、医师；严格执行无菌操作；每次放腹水不宜超过3000m1。大量放腹水后应卧床休息812h；观察穿刺针眼是否溢液，如溢液不止，可用明胶海绵制止；卧床休息24h。腹部包多头带使腹内压升高，将原腹水及浓缩腹水检验，必要时做腹水培养。(二)肝硬化患者住院中【耐心讲】(1)病因：引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。(2)临床表现1)代偿期：轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。2)失代偿期：全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿；消

5、化道症状：食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状；出血倾向及贫血：牙龈出血、鼻出血、紫瘢、贫血；内分泌隙碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调男性乳房发育、腮腺肿大；低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液；门脉高压：腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。(3)诊断1)代偿期慢性肝炎病史及症状可供参考。如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑和(或)牌大2cm,质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常，单胺氧化酶、血清P-III

6、-P升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。2)失代偿期症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常。(4)治疗：保肝、降酶、退黄等、支持治疗静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。(5)饮食：应给予高蛋白、高热量、高维生素的混合性饮食总热能：836810460kJo糖类占50%55%,蛋白质占20%30%,脂肪占20%25%严重消化不良，吸收功能差者，应考虑输入氨基酸、蛋白和血浆。每天膳食中有60g高效蛋白以满足需要，可交替食

7、用鱼、瘦肉、蛋类、乳类、豆制品。当肝功能衰竭或肝性昏迷出现时，应严格控制蛋白饮食，每天供应适当的热能，以糖类为主，给予葡萄糖和支链氨基酸制剂。恢复期每天给予蛋白质40g,以后增加到60克。糖类在饮食中比例占40%。高糖类日供给量为350450g,以复合糖为主。在静脉营养时，葡萄糖的输注速度不宜超过33.5m1(kgmin),葡萄糖日供给量宜少于180200go每天供给50g左右的适量脂肪，静脉营养时，脂肪乳剂应提供40%50%的热量，减少因摄入大量葡萄糖所导致的不良代谢反应。肝硬化患者对长链脂肪酸的代谢清除率下降，而中链脂肪酸在体内代谢迅速，为此在肠外营养时应选用中、长链脂肪酸的混合物。补充维

8、生素和微量元素，新鲜蔬菜、水果含丰富维生素、矿物质、微量元素，是最好的食品。注意补充维生素B1、维生素B2、维牛素C、维生素E、维生素K,微量元素如锌、硒，已出现维生素缺乏症状的应口服、肌内或皮下注射。当饮食中不能满足需要时，也可以用维生素制剂进行补充。维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12等多种维生素，促进机体对蛋白质的消化吸收促进机体对钙、铁和维生素D的吸收，具有帮助消化增进食欲的作用。肝硬化患者血清锌水平降低，尿锌排出量增加，肝中含锌量减少，而微量元素锌对肝细胞有保护作用，故必须注意锌的供给量,每天饮食中不应低于15mg0宜多吃瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼、虾等富含锌的食物，增强锌的

9、供给量。肝硬化时易发生低血钾，蔬菜、水果中含钾及维生素较多，应足量补充。对于腹水或水肿患者，一定要控制钠盐和水的摄入量。禁用食盐以及其他含钠多的食物，食盐摄入量以不超过2g为宜。进水量应限制在IoOOm1以内。严重腹水患者每天摄入钠量应控制在500mg以内。肝硬化患者应食用细软易消化、少纤维、少刺激性的半流质或软饭等食物，并实行少量多餐的原则。有食管胃底静脉曲张者，禁食硬食、油炸、粗纤维食物，以防损伤食管黏膜而出血。严格禁食含洒精的饮料。慎食某些辛辣食物(包括葱、蒜等)、生硬食物和含植物纤维素较多的蔬菜等也应慎用，因为有刺激或渣滓过多的食物可引起曲张的食管静脉破裂、出血。【细心观】(1)感染：

10、患者腹部有压痛、反跳痛，腹水为渗出液，实验室检查显示白细胞计数明显升高，末梢血血常规升高，体温升高。(2)肝性脑病：患者出现性格改变(如从外向转为抑郁，内向转为多语)、行为异常、唾眠倒错及记忆力、定向力明显减退或语言颠倒、答语迟缓、表情淡漠或欣快等；常有计算力障碍、扑翼样震颤。低钠血症：患者出现表情淡漠、反应迟钝，实验室检查血清钠135mmo11,烦躁、精神失常，抽搐、昏迷，全身无指凹性紧张性水肿。(4)上消化道出血：患者出现呕血和(或)黑便，头晕、心悸、乏力，冷汗、昏厥、血压下降，面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、四肢冰凉。体温升高，38.5C以下，持续数日。(5)肝肾综合征：患者出现进行性少尿

11、、无尿，实验室检查显示低钠、高钾、血尿素氮升高。【诚心帮】(1)心理护理：肝硬化患者常意志消沉、情绪低落，再加上出血，易产生紧张、恐惧、绝望等情绪，故对患者要态度亲切，让家属陪伴使其有安全感，利于患者病情的稳定。及时消除患者的不良情绪，树立战胜疾病的信心，此外加强与患者及其家属的沟通，做好健康教育工作。消化道大量出血时，常常引起患者及其家属的恐惧、焦虑，要及时做好患者及其家属的思想工作。(2)基础护理：减少探视，保持病室安静，空气清新，并注意保暖。卧床休息以减少胃肠蠕动，减少出血，重者绝对卧床休息。发生消化道大出血时，保持呼吸道通畅，患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除血块，防止误吸。迅速建立静

12、脉通道，做好输液、输血准备，为治疗提供畅通渠道，输液速度、输液量随病情变化而变化，使血压维持在90/6OmmHg左右。密切监测生命体征。严格卧床休息，给予低流量吸氧，采用多功能监护仪持续监测患者心电图、呼吸、血压、血氧饱和度等，密切观察神志变化，由于出血患者抵抗力低下，尤其每次呕血后口腔内会有残留，为口腔内细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类，发酵和产酸的作用，易引起口腔感染，另外呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。(3)预防感染：将患者隔离于单间病房，保持空气流通，注意保暖，减少探视，严格执行消毒隔离制度，无菌技术操作，加强口腔、皮肤、泌尿道的护理。(

13、4)安全防护：早期肝硬化患者可因性格行为异常、定向障碍而出现伤害他人或自伤行为。护理人员应消除病房不安全因素，昼夜陪护患者，必要时可加防护栏或使用保护带。同时与患者家属进行病情和危险性等方面的沟通，让家属有心理准备，以防止摔伤。(5)用药护理：避免应用对肝有损害的药物，禁止应用镇痛、麻醉药，慎用镇静、安眠类药物。如需用可用常用量的1/41/2,或用抗组胺类药物如苯海拉明、扑尔敏等替代。应用利尿药和脱水药时，密切注意电解质的变化。密切观察止血药物疗效对应用奥曲肽或生长抑素的患者，立即予首剂量，然后用输液泵控制输入量，随病情随时调整用量，对应用垂体后叶素或血管加压素的患者除了随病情调整剂量外，还需

14、密切观察药物不良反应，如患者不能耐受，应随时减量或停药。静脉补钠的护理：采用小剂量、反复多次静脉滴注，浓度为3%5%的高渗氯化钠溶液.按失钠量=142血清钠X0.2体重计算。一般首次补充总钠需要量的1/31/2量，输液滴速以30滴/分为宜。若用微量注射泵缓慢泵大，应保证血钠每小时增长05mmo11,静脉补钠穿刺血管时要注意选择粗、直的静脉，因高渗氯化钠溶液可刺激血管，引起疼痛和血管损伤。滴注过程中加强巡视，严防外渗，并注意监测生命体征。(7)准确记录尿量、按时称体重，尿量和体重的变化是反映利尿药效果最直接的指标，也是补液量的参考，精确的记录不仅能反映病情的变化，也可以协助诊断和治疗。上消化道出

15、血1)出血的抢救护理：保持患者呼吸道畅通，立即予以心电监护、吸氧。迅速建立两条以上静脉通道，以保证输血、止血药(善宁、垂体后叶素、凝血酶等)和扩容液体等的有效输入。去甲肾上腺素或凝血酶与冰氯化钠溶液灌注洗胃时，注意用药后改变体位，以使药液与胃壁进行充分接触。当患者出血量大且短时间内难以控制时，要及时使用三腔二囊管压迫。三腔二囊管护理时应注意胃气囊与食管气囊压力，同时要仔细观察引流液的颜色和量，以此判断止血的效果。2)预防再出血护理：上消化道出血患者病情经常反复。出血控制后仍应需观察有无再出血。护理人员需密切监测患者生命体征，同时留意患者意识和情绪状态。观察患者皮肤和甲床色泽，肢体温暖度。记录患

16、者24h出入量，尿量能反映组织灌注情况，是观察出血性休克患者的重要指标，每小时尿量不应30m1.反复呕血、黑便，颜色由暗黑变为暗红，甚至呕吐物转为红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。3）预防感染和并发症护理：保持病房通风换气、消毒和相对隔离、严格遵守无菌操作、做好口腔护理、适当抗生素预防治疗来减少肺部感染的发生；做好皮肤护理、多翻身改变体位，对于骨隆突处可使用棉圈垫起，要定时翻身，按摩受压部位，避免压疮发生和减少感染机会。肝硬化合并上消化道大出血患者肠道积血有利于细菌繁殖，积血被分解产生大量氨，可使血氨升高，导致肝性昏迷。因此清洁肠道是预防出血后发生肝性昏迷的有效措施。给予患者口服乳果糖口服,可使肠道PH值降低，抑制氮的吸收。（9）肝性脑病：密切注意患者的情绪改变，加强防范措施，防止患者伤人或自