智能审核事前提醒事中控制系统操作手册.docx

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1、智能审核事前提醒、事中控制系统操作手册一、智能审核事中控制系统1.系统介绍事中控制信息系统是在医保收费结算时，进行事中实时审核，对违反事中控制规则的违规费用进行控制（拒付或转自费），避免基金不合理支出。事中审核系统系统内置了涵盖医保规则、医药学规则的知识库，在费用结算时，根据开通的审核规则进行实时对结算明细违规费用审核。事中控制系统由系统后台自动处理，在预结算之前调用事中控制审核交易进行审核并返回审核结果。如果H1S没进行调用事中控制交易，则在预结算时进行实时审核，保存完成医保结算时进行系统自动审核控制处理（患者转自费）。原则上HIS在结算之前必须调用事中控制交易进行审核。事中控制系统初始化启

2、用规则：限性别约束限就医方式限儿童约束事中控制信息系统无缝集成、对接城乡医疗保险信息管理系统和城乡医疗保险支付系统。事中控制信息系统无需医疗定点机构下载安装，由医疗保险管理局统一部署启用。3.2安装【云南城乡医疗保险支付管理信息系统】（无HIS系统）的定点医疗机构对于无HIS系统部署的定点医疗机构，事中控制集成在【云南城乡医疗保险支付管理信息系统工使用该系统进行医疗保险结算时，系统自动调用事中审核控制系统，然后将审核结果反馈到结算窗口，结算人员选择继续怎违规费用按自费结算处理，如果选择取消则放弃结算，需修改处方录入后重新结算。操作界面如下图：二、智能审核事前提醒系统1.1应用云介绍（提醒系统）

3、目前事前审核系统只开通特殊病、慢性病门诊业务。3.1.3安装云南城乡医疗保险支付管理信息系统无HIS系统定点医疗机构对于没安装HIS医院管理信息系统或没使用HIS系统进行医疗保险结算，而使用【云南城乡医疗保险支付管理信息系统】进行医保结算的定点医疗机构，事前提醒系统继承在【云南城乡医疗保险支付管理信息系统】中，由该系统负责调用事前提醒系统。收费员在进行保存医疗保险结算时，如果存在违规费用，城乡医疗保险支付系统负责弹窗提醒医师相关违规信息，收费人员在提醒窗口进行操作，选择【取消】则表示要取消开具对应明细，如果选择【继续】则表示继续开药。具体操作如下图说明：门诊处方审核弹窗提示tt总记号5301B18CM2052W0录入明细后进行结算，如果存在违规信息，则弹窗提醒。Mcmo-诊前审棱网员对话能目象笞理处400-670-2777SJjH.-；员场解交付艮就诊登记号E疗机构三大E919861212Ia医师操作违规信息如果点击【取消】图标则表示取消开具此条明细，保存是不会进行医保结算。如果点击【继续】图标则表示需要继续开具此条明细，然后收费员需要进行选择继续的原因，在保存结算时此条明细会继续医保结算。与门诊李希审核7-网货对话框区保存并结算收费员处理完违规提醒信息后，点击保存完成记录该操作状态。3门诊事前市核网页对话框x点击【确定】后继续进行医保结算，系统自动跳转至医保结算窗口。