常规中医问诊单.docx

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1、哈哈哈-问诊单中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：20多岁性别：男婚否：工作：无身高：176体重：50KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：1:头疼，常在白天时发作，钝痛，位置头顶和后脑，常持续7小时左右（考虑头部气血不畅，瘀滞）。2、头部闷痛，被放了重物的感觉。，位置在后脑，耳后，两边太阳穴。常持续多半天（湿气上扰，导致瘀滞）。身体热，脚凉，感到疲累（相火不降，中气虚），呼吸不畅（肺气不足），3、现在非常瘦，还一直咳嗽，不能开口说话，一开口说话就咳嗽（中气虚极）；白天脚还特别凉，手心脚心还出水，有时候胳肢窝里也是，特别是这个慢性咽炎，还有慢性鼻炎，整的我特别苦恼，整个头都是烫的（

2、相火不降），然后感觉肺都被堵住了，每次用水洗过头之后就感觉好点（肺气亏虚）一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：平时还有点怕热，嗯，没有汗出，一到热天的时候就难受（中气虚，阴虚阳亢）二：头部有无异常？如胀、痛、晕、重感等？颈椎、背部、腰部、手臂、腿部有无疼痛、胀满、冷感？答：头疼，白天发作，都是头的两边疼，有都有，肩颈酸痛，偶尔会连带到右手上手臂酸痛，无法发力。但肩膀酸痛感左边比右边严重。活动脖子时左边后脑勺会有响声。右侧脖子耳朵正下方有过几次抽筋。有点像是在血管的位置。是一瞬间的抽搐，眼睛一瞬间发黑，大脑发蒙，抽搐时刺痛，连上右太阳穴，肩

3、颈无法动弹，手臂能活动，大约五分钟左右就能恢复如常。平时侧脑睡觉时两边肩颈和太阳穴有隐痛，压迫感较强。三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。答：是，患有慢性咽炎，能说话。有黏痰，声音沙哑。左侧扁桃体有结石，鼻炎，交替性鼻炎，基本上没有鼻涕，有一点口苦咽干，牙龈刷牙的时候出血，牙花子疼，眼晴像蒙了一层雾，左眼睛眼睛角发红发痒，有眼屎特别早晨的时候，眼睛模模糊糊，像蒙了一层雾，耳鸣,四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：精神状态差，平时劳

4、累犯困，心烦，有时坐下去吃饭的时候都和别人坐不住，脾气烦闷（中气虚，运化失常），经常唉声叹气，昨天发生的事，今天就忘了（肾虚），但是经常遇到一点小事，经纠结（胆气虚）五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：小便一天三四次，每次尿量不一定，有时候多，有时候少，颜色是黄色的，有点尿不尽，蹲着尿尿的话（肾阳虚），感觉好一点，晚上没有夜尿六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：自从五月份开始就一直便滤，没有过便秘（脾胃阳虚），一天一次，大便不成形，放屁，有点多，大便前屁是有点臭，大便

5、后屁就不臭了七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：早晨和晚上不想吃饭，中午还可以，平时喜欢吃甜味的（脾虚），八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：有一点点，想喝水（中上焦有热），想喝点冷水，但是脾胃不好，所以有点节制，平时也没有喝过冷水口九：睡眠如何？是否难以入眠？或者眠多梦？大概梦些什么内容？或者在某个固定时段醒来？睡觉会烦躁辗转反侧吗？打呼噜？说梦话？磨齿？腿抽搐？是否会头脑各种事情不断？答：睡眠做的梦多，不难入眠，晚上后半夜做的梦，多起床的时候也容易做的梦多，梦的内容环境险恶，大山大水，有时候还能梦到死人吹着号角天兵天将还能梦到那

6、种恐怖的洋娃娃，刚躺下去的时候有点烦躁，热的慌，平时不打呼噜，不说梦话，不磨牙，有时候腿抽筋，头脑每天都会思考很多事情，来回的想来想去，一点都不安静十：胸部、两肋、胃脱部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：胃部按压好像有很多硬块（,肚脐周围也是肝气郁结，导致静脉僵化），平时心跳每分钟可以跳到100多次（阳亢），心慌,害怕烦闷都有十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。答：手体温正常，但是脚凉，头热，肩膀沉重，手心脚心容易出汗，脚后跟不干裂（相火不降

7、，肾阳虚）十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：有遗精，之前有，（肾气不固，肝郁下焦）一个月十几次，欲望还特别大，老是流前列腺液，有时候尿到最后的时候，就有（漏精）十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早将？答：是有早搏很小的时候就有，脉跳的很快，别人说我是弦教（阴虚阳亢）十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：去过县医院，北京中医药大学，十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？现有什么疾病？答：白天吃过饭难受（脾胃阳虚），傍晚好点头发有白发。牙龈偶尔出血，牙齿容易蛀牙。（胆经相火不降）健忘（肾虚）5,干咳补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。综合判断：主症为中气（脾胃）极虚，湿寒重，上部相火不降。调理：川穹茶调散1袋（加强肺部循环，通天气，强金气）+附子理中丸8粒（补中气强运化）+参苓白术丸半袋（健脾祛湿）+桂附地黄丸8粒（补肾）