常州市职工工伤伤残关系确认表.docx

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常州市职工伤残情与工伤事件关系确认申请表单位名称：姓名近期一时免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月工伤时间就诊医院住院病历号工伤诊断伤残情镁麻鉴定性质工伤认定决定书文号参加工伤保险时间工伤发生、治疗经过，伤残情与工伤事件的关系：常州市职工工伤伤残关系确认表经过智遨泊常州人才网严格认定，并被采纳为正式版本，有关工伤确认表，请认真填写，仅供常州地区招聘单位直接使用。申请人签字：年月日用人单位意见：（盖章）年月日单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编:病始、症状、体征、辅助检查报告、诊断结论、伤残情是否与工伤事件有关的意见:医师签字：医院医务处盖章年月日年月日常州市劳动能力鉴定委员会鉴定结论:（盖章）年月日备注说明1、申报时间：每月的前3个工作日；2、申报材料：工伤认定决定书、工伤及目前伤残情治疗的全部资料（手部残疾、疤痕、脱发等提交5时半身彩照截肢提交5时全身彩照）。