场厂内专用机动车辆定期检验复检报检单.docx

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场（厂）内专用机动车辆定期检验（复检）报检单（样本）检验部门：编号：2015-使用单位长春市XX有限公司联系人王XX联系电话183666666XX检验报告名称长春市XX有限公司使用单位地址朝阳区XX路（街）XX号维保单位长春市XX有限公司联系人孙XX联系电话155687968XX检验到期日期2015年12月12日申报日期2015年11月10日技术参数：设备名称额定载重台数国产/进口厂车2T5台国产观光车1台进口提交的文件资料清单（有提供材料打“，未提供的材料打“X”）文件资料提供情况文件资料名称备注使用登记证原件提供整改意见的通知书只针对复检申请受理意见：受理人：受理日期：年月日联系电话：受理单位：长春特种设备检测研究院备注：厂车定期检验申报所需资料使用证原件上一次检验报告（如超期一年以上写情况说明并加盖使用单位公章）

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