博爱县基本医疗保险重症慢性病认定申请表.docx
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博爱县基本医疗保险重症慢性病认定申请表姓名张XX性别男/女年龄XX-ubra片处单位XX公司份号身证410家庭住址t联系电话135同意(盖章)XX年XX月XX日专家意见根据鉴定标准符合/不符合第1、2、3条同意/不同意认定为XX病种签字:张XXXX年XX月XX日强定:_医保机构(盖章)年月日注:申请认定时必须提供近期住院病历、诊断证明(二级医疗机构以上且加盖红印章)
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