医院品管圈降低护理文书书写错误率护理文书考核标准.docx

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1、项目检查标准扣分细则总要求15分1病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。未做到扣2分2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。1/项医嘱单20分1.医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名。未正确签署执行口期、时间、执行者扣1分/项，其他1分/项2.药物试验结果标记及时、正确。3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求，有记录。体温单10分1按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确。40间书写规范，包括入院、转入、死亡等，入院注明时间，其他一律

2、不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目。各项活动表述不正确扣1分/项；记录与原始数据不符合扣1分2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录。3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一次。体温在37.1-37.9之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次。体温在39.0及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记。5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应

3、日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确。7.各种特殊标记绘制正确。做不到不得分医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则护理记录35分新入院入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果(S-O-A-T-R)1分/项住院期间1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。1分/处/项2.特殊病情变化及用药与处置有记录。3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等。4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录。5.出入量记录

4、计算、记录准确(24小时总结出入量，12小时小结)，与体温单相关内容保持一致。做不到扣5分6.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名。1分/项7.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院。做不到扣3分出院当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导。做不到扣4分抢救记录1因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容。2 .抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合，准确到分钟。3 .抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，

5、突然病情变化后死亡的患者，护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录，且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符。记录不准确扣2分/项/处项目检查标准扣分细则入院评估单5分1 .入院4h应完成评估。2 .评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息相符。3 .护理措施记录完整。记录与实际不符扣1分/项；无记录不得分交班本5分1各楣栏和项目填写规范，无代签名。2.交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入。记录与实际不符扣1分/项其他5分1 .血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“进食”、“未进食”。2 .住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家属或监护人签名即可。3 .输血配血记录单需核对、执行双签名。4 .病历首页有质控护士签名。1分/项