医院医疗质量安全管理18项核心制度临床用血审核制度.docx

《医院医疗质量安全管理18项核心制度临床用血审核制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗质量安全管理18项核心制度临床用血审核制度.docx（5页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、临床用血审核制度一、临床用血管理：1 .医院严格落实国家关于医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范等临床用血有关规定。2 .在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全。血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。3 .设立临床用血管理委员会，院长为临床用血管理第一责任人。制定医院血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度和具体流程。4 .建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追

2、溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。5 .建立临床用血培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。6 .输血科（检验科）负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。二、临床用血程序：1输血前评估。2.适应症判断。3.输血治疗知情同意。4.用血申请、审核。5.配血。6.取血发血。7.临床输血。8.输血中观察。9.输血后管理等环节。三、临床用血审核：1 .临床用血审核包括但不

3、限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，需要全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。2 .医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括输全血、成分输血和自体输血等。3 .输血申请由经治医师逐项填写临床输血申请单，上级医师审核签名，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(检验科)备血。4 .除急救用血外，应按照用血量不同对临床用血进行审核，临床输血审批

4、单必须由输血科(检验科)留存备案。(1)同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。(2)同一患者一天申请备血量在8001600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。(3)同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，并与输血科沟通后，报医务科批准，方可备血。5 .配血完成后，发血和取血过程需严格执行核对制度和签发手续。6 .血液交接双方必须共同核对用血者基本信息、血液有效期、配血试

5、验结果、血袋完整性以及血液外观等，确保患者信息准确无误及血液质量符合要求，双方共同签字后方可发血与取血。7 .临床科室护士接收到血库送来的血液时，须检查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有无凝血块/溶血、变色、气泡，血袋有无破损及封口是否严密，并且要核对血袋上受血者和供血者的信息是否与交叉配血单上的信息相符。8 .不符合以上任何情况之一，应立即将血液退回血库。四、临床输血核对：1 .输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，检查血液制品和输血装置是否在有效期内，准确无误方可输血。2 .输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者

6、姓名、性别、年龄、住院/门急诊号、病案号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液制品后，用符合标准的输血器进行输血。五、输血全程管理：1 .制定明确输血全过程的规定与流程，确保患者输血过程中的安全。2 .对准备输血的患者进行ABO、Rh血型、抗体筛选及感染疾病筛查（肝功能、乙肝五项、HCV.HIV,梅毒抗体）的相关检测。阳性结果必须记录并告知患者家属。3 .输血前医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他替代办法，并记录在病历中。取得患者或委托人知情同意后，签署输血治疗知情同意书入病历保存；输血治疗知情同意书中须明确其他可选输血方式。因抢救生命垂危

7、的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医院负责人或者授权的负责人批准后实施。4 .输血前医师对患者进行输血前评估。临床输血操作时，应在患者床旁由两名医务人员准确核对受血者和血液信息。5 .明确规定从发血到输血结束的最长时限。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。6 .制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。7 .输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。在血液输注过程中不得添加任何药物。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。8 .输血中要监护输血过程，及时发现

8、输血不良反应，及时处理。9 .输血全过程的信息应及时记录在病历中。10 .输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（检验科），至少保存一次。六、输血不良反应：输血不良反应监测和处置流程包括但不限于以下内容：1 .监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。2 .有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。3 .发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师及科室医疗质量安全管理小组报告。4 .一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，并向输血

9、科、医务科、护理部报告，在积极治疗抢救的同时，输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证以下几项：(1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血；(2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错；(3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较；(4)用受血者发生输血反应后的标本应考虑做抗人球蛋白试验、游离胆红素等试验；(5)实验室应制定加做其他相关试验的要求，做相关试验的标准；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(6)输血科

10、主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中；(7)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决；(8)输血后献血者和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试；5 .输血不良反应处理流程：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、必要时填写输血反应报告卡、上报输血科。怀疑严重反应时，保留血袋、抽取患者血样、送输血科重检并及时上报医务科。6 .输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知检验科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还检验科保存。检验科每月统计上报医务科备案。7 .医务科会同输

11、血科对输血不良反应评价结果向临床科室的反馈率为IOO乐输血科、医务科、临床科室根据既定流程调查输血发生不良反应，有记录。七、输血治疗记录：输血治疗病程记录包括但不限于以下内容：1 .输血原因，输注成分、血型和数量，输血前评估(实验室指标+临床表现)，输注过程观察情况，输血不良反应，不良反应的处置，输血后评估(实验室指标+临床表现)等内容。2 .不同输血方式的选择与记录。3 .输血治疗后输注效果评价。4 .手术输血患者：手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录等出血量、输血量要记录一致，输血量与发血量一致。八、输血相容性检测：输血前的输血相容性检测包括但不限于以下内容：1 .有输血史、妊娠史或短期

12、内多次输血的患者，应进行不规则抗体筛检。2 .规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、RhD.交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。3 .交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。4 .血液发出后，受血者和供血者标本于26保存至少7天。5 .输血相容性检测报告内容完整性100%o6 .输血相容性检测的试剂仪器设备应符合相应标准。九、提高成分输血率：1成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。2 .成分输血的目的：补充血容量，可以输用人血白蛋白；提高携氧能力可输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；补充凝血因子纠正出血，可以输用血小板、新鲜

13、血浆;纠正免疫功能不全提高免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白。3 .成分输血的原则：（1）严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命,取决于病情需要，决不可千篇一律都输全血，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血：（2）适合成分血的患者，决不给全血，临床90%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血；（3）各种成分血的输注剂量需要符合治疗标准剂量，一次需要给足才能达到预期疗效。十、制度落实，监督检查：1制定、完善医院临床用血审核制度以及配套制度及工作流程。组织开展各临床科室、临床输血科的临床用血审核相关制度和工作流程的培训。要求相关科室医务人员对临床用血审核制度以及配套制度及工作流程全员知晓并落实执行。2 .临床输血科、医务、护理等部门定期对临床用血审核制度进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况，发现问题，及时反馈，并将临床用血审核制度的相关内容纳入医院质量考核体系，达到持续改进。3 .进行科室和医师临床用血评价及公示。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。