医院医疗质量安全管理18项核心制度查对制度.docx

《医院医疗质量安全管理18项核心制度查对制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗质量安全管理18项核心制度查对制度.docx（7页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、查对制度一、医嘱查对：1 .开具医嘱时，应查对患者姓名、性别、住院号等。2 .应班班查对医嘱。夜班查对当日医嘱；总查对由护士长组织，每周1次。其内容包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）。3 .查对、处理医嘱者，须签全名。4 .对转抄医嘱须由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。5 .抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须完整复述一遍，经医师复核无误后，方可执行。抢救完毕，医师应在6小时内补开医嘱并签名。6 .查对时有疑问的医嘱，必须与医师核对无误后，方可执行和转抄。二、服药、注射、输液、处置查对：1必须严格执行“三查八对”。（1）三查：摆药后查；服药、注射、处置前查

2、；注射、处置后查。（2）八对：对住院号/门诊号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2 .至少同时使用两种患者身份信息（如身份证号、姓名、住院号、出生年月等）确认患者身份，禁止将房间号或床号作为识别依据。3 .对意识不清、语言交流障碍等无法陈述姓名的患者，由陪同人员陈述患者身份信息，并及时佩戴腕带。对无法陈述姓名且无人陪伴的患者，可临时采取其他方式标记其身份（如无名氏+性别+来院时间等），并佩戴腕带，由双人查对确认。4 .清点药品和使用药品前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质，安靓、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物；有效期和批号有无超期。如不

3、符合要求或标签不清者，不得使用。5 .摆药后必须经第二人核对无误后，方可执行。6 .易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用特殊管理药品及高警示药品时，应严格执行相关文件规定，经过双人核对，特殊时间段，本岗位仅有一人时，采用单人双次复核查对和两次签字。用后保留空瓶及时交回药房。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。7 .发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。8 .输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下空瓶，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。三、输血查对：1.交叉配血查对：（1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的出生年月、姓名、性别、住院号。（2）抽血时

4、要有2名护士（只有1名护士值班时，由值班医师协助），1人抽血，1人核对，核对无误后方可执行。（3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上粘贴写有科室、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。（4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与经治医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。（5）血液标本按要求抽足血量，不得从正在补液肢体的静脉中抽取。（6）血型鉴定和交叉配血试验，2人工作时要“双查双签”，1人工作时要重做1次。使用条形码进行核对。2.取血查对：（1）输血科应对血袋包装核查：血站名称及其许可证号；献血者姓名（

5、或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时期；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储存条件。（2）取血者应与发血者共同查对：患者姓名、性别、住院号、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符；血液效期及外观。（3）血袋须放入专用容器内取回。（4）血液自血库取出后勿振荡、加温，勿放入冰箱速冻，并在自取出后半小时内开始输注，2小时内输完。3.输血过程查对：（1）输血前查对。须由2名医护人员核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致；严格执行“三查八对”：三查，即查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好。八对，即对出生年月、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血

6、结果的各项内容；让患方陈述患者姓名及血型，确认无误；核对交叉配血报告单：患者出生年月、姓名、住院号、血型、血量；供血者的姓名、编号、血型；供血者与患者的交叉相容试验结果；血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符;检查血袋上的采血日期、有效期，血液有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用；所用的输血器及针头是否在有效期内。（2）输血时查对。须由2名医护人员携带病历及交叉配血单到患者床旁核对床号、腕带，询问患者姓名、血型；查对按输血规范使用生理盐水冲洗输血器。（3）输血后查对。医嘱；患者出生年月、姓名、血型、配血报告单；血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采

7、血日期；确认无误后于输血记录单上签名。（4）查对血袋条形码是否粘贴于交叉配血报告单，入病历保存。（5）查血袋是否冷藏保存24小时。四、营养膳食查对：1 .每日查对医嘱后，以饮食护理单为依据，核对患者床前饮食标志，查对饮食种类。2 .发放饮食前，应准确核对患者身份，查对饮食单与饮食种类是否相符。3 .开餐前在患者床头查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。4 .查对禁食患者的饮食单及床尾禁食标识，并告知患方禁食的原因和时限。5 .对限制饮食的患者，医护人员需查验外来食物。五、无菌物品查对：1.消毒供应中心。（1）收回器械及待消包时，应查对名称、数量、质量完好程度及清洁处理情况；（2）对一次性使用

8、无菌物品，应查对每批检验报告单，并进行抽样检查；（3）查对消毒液的有效浓度及配制浓度、浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净；（4）包装准备器械、敷料包时，要查对名称、数量、质量、湿度及清洁度；（5）进行器械、敷料灭菌前，应查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求；（6）器械、敷料消毒灭菌完毕，查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整、有无湿包，置入器械是否每次灭菌时进行生物学监测，并分类放置；（7）发放各类无菌用品时，查对名称、数量、消毒日期、包装完好性；（8）发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名

9、称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。2.使用科室。（1）指定专人负责无菌物品的领取、保管；（2）定期清点，分类保管，及时检查；（3）产品外包装严密、清洁、干燥，无菌物品无潮湿、霉变、过期；（4）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识；（5）对过期、不洁、潮湿、包装破损及未达灭菌效果等物品，一律禁止使用；（6）已开启的灭菌物品，使用时核查开启时间、物品质量及包装是否平密、有无污染。六、检验标本查对：1采集标本时，查对患者科别、住院号（门诊号）、姓名、检验目的。2 .各种血标本注入容器前，须再次查对标签上的

10、各项内容。3 .收集标本时，查对患者科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。4 .检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5 .检验后，查对项目、结果。6 .发报告时，查对送达科室。七、病理查对：1 .接收检查申请单时要核查申请单填写是否齐全，临床诊断及检查目的是否清楚。2 .标本接收和取材时要核对申请单号码与标本号码是否一致、标本号码与病理编码是否唯一。3 .取材后医师与技术人员交接时核对数量，出片时要核对切片数量及号码是否正确。4 .切片观察和出具报告时要核对患者姓名、病区、病床号、住院号、送检材料和部位是否与申请单一致。5 .外借病理切片时要再次核对患者姓名，病历号

11、和病理诊断是否正确。还片时要核对会诊意见是否与原诊断一致并做好记录。八、医学影像查对：1 .检查时，查对患者科别、病房、姓名、年龄、住院号（门诊号）、片号、部位、目的等。2 .治疗时，查对患者科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3 .使用造影剂时应查对患者造影剂过敏试验结果。4 .发报告时，查对送达科室。九、药剂调配查对：1调剂处方或医嘱时，药剂人员应逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整。5 .严格落实“四查十对”，查处方或医嘱，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。6 .对处方或医嘱所列药品不得

12、擅自更改或者代用。7 .对有配伍禁忌、用药错误或者超剂量的处方，应当拒绝调配，及时告知医师；必要时，经医师更正或者重新签字，方可调配。8 .药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。9 .药师须对处方或医嘱用药适宜性进行审核。（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；选用剂型与给药途径；重复给药；药物相互作用和配伍禁忌；其他不适宜用药。10 发药查对。药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；标签（药袋）与处方内容是否相符；药品有无变质，是否超过效期；患者姓名、年龄，交代用法及注意事项。十、理疗针灸查对：1各种治疗时

13、，查对患者科别、病房、姓名、住院号（门诊号）、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2 .低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3 .高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4 .针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。十一、特殊检查（心电图、脑电图、超声波等）查对：1 .检查时，查对患者科别、床号、姓名、性别、检查目的。2 .诊断时，查对患者姓名、编号、临床诊断、检查结果。3 .发报告时，查对送达科室。十二、其他工作查对：患者入出院、转院、转科、麻醉、抢救、介入、血液透析、自备药品使用及制剂、静脉用药配制、麻醉精神药品管理中的查对工作。十三、制度落实执行监督检查1制定、完善查对制度

14、、配套制度及工作流程。组织开展查对相关制度和工作流程的培训I,要求各临床、医技科室、药事等相关医务人员对查对制度全员知晓并落实执行。4 .严格执行查对制度，防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等必须进行复核查对，提高对患者身份识别的准确性,确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。2.查对包括患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。3 .每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人

15、核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。4 .无论直接或间接用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品,（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。5 .按规定对用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品进行查对丁凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的医疗用品、物品，应禁止使用。在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。6 .医务科、护理部、药学等相关部门定期对查对制度进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况，将查对制度的相关内容纳入质量考核体系，有持续改进的相应措施，达到持续改进。