医院VTE规范防治措施病历书写与医患沟通记录要求.docx

《医院VTE规范防治措施病历书写与医患沟通记录要求.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院VTE规范防治措施病历书写与医患沟通记录要求.docx（2页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、医院VTE规范防治措施病历书写与医患沟通记录要求病历记录VTE防治要求医患沟通与病历记录要求院历录住病记患者入院时48小时内应进行VTE风险和出血性风险评估入院录既往史、诊断中涵盖与VTE风险和出血风险相关的病史和诊断记录入院病情评估记录中分析患者DVT或PE发生的原发性或继发性危险因素，进行DVT和/或PE的WE11S评分使用CaPrini模型/Padua评分表对患者进行评估，并在入院病情评估记录中记录评估结果（首程或首次上级医师查房记录）结合患者情况实施凝血功能、D-2聚体、下肢血管彩超等检查对低危患者实施D-2聚体检查，对中高危患者实施下肢血管彩超检查，必要时进行CTV或者造影检查，并在

2、医嘱、病程记录中记录其结果采取合理和治疗和预防措施根据VTE风险和出血性评估结果，采取基础预防、物理预防或药物预防措施，并在医嘱、病程记录中记录其结果对基础性疾病如冠心病、糖尿病等进行及时评估与干预处置对预防深静脉血栓禁忌症或机械预防禁忌症进行记录说明密切观察患者病情变化，实施基础预防、物理预防和药物预防各项措施患者住院期间发生与VTE风险相关或出血性风险相关的病情变化，应再次对其风险进行持续评估，并在病程记录中记录其结果对录取的基础预防、物理预防、药物预防措施进行效果评估，并记录其结果手术后24小时内再次进行VTE风险和出血性风险评估术后首次病程记录或术后第一日病程记录对VTE风险和出血性风

3、险评估，并记录评估结果围手术期采取合理和治疗和预防措施术后病程记录体现基础预防、物理预防、药物预防的各项措施及时（术后24小时内，无留置指征）拔除留置尿管发现DvT或PE立即给予相应治疗措施，必要时多学科会诊发现DvT或PE后，在病程记录中确立临床诊断，有血管外科/呼吸内科会诊记录或多学科会诊记录加强出院告知和随访监测出院记录中有指导患者康复和防范VTE的健教内容知情同意入院时鼓励患者配合做好基础预防措施入院医患沟通记录中有体现基础预防措施的沟通内容手术后鼓励患者配合做好基础预防措施术后首次医患沟通记录中有体现基础预防措施的沟通内容出院前告知患者出院后VTE观察事项，并提出随访要求出院前医患沟通记录中有体现基础预防、物理预防、药物预防措施的沟通内容与患通录书医沟记