医保病人自付告知签字单.docx

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文档编号：370712

上传时间：2023-10-04

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郑州大学第一附属医院参保病人自付费用告知签字单科别：E1CU姓名：性别：gE院号：服务设施项目或诊疗项目、药物名称计价单位价格自费金额或比例医护人员签字病人或家属签字注：1、医疗服务项目（如床位费）由护士长告知病人。2、诊疗项目及用药情况由主管医师告知病人。3、出院时本单随病历存档。

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