儿科早产儿一病一品.docx

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1、一、早产儿“一病一品”护理框架二、早产儿“一病一品”护理方案早产儿是指出生时胎龄37周的新生儿，其中出生体(birthweight,BW),250Og者为低出生体重儿(IOWbirthWeight,1BW),150Og者为极低出生体重儿(Very1owbirthweight,V1BW),1000g为超低出生体重儿(extreme1y1owbirthweight,E1BW),BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的早产儿为小于胎龄儿(Sma11forgestationa1age,SGA),BW在同胎龄平均体重的第90百分位以上的早产儿为大于胎龄儿(IargefOrgeStationaIage,

2、1GA),BW在同胎龄儿平均体重的第10至第90百分位之间的早产儿为适于胎龄儿(appropriateforgestationa1age,AGA)。在早产儿中，胎龄32周或出生体重150Og者临床问题较多，病死率较高，是早产儿治疗和护理的重点。(一)入院时【热心接】入院介绍：1)工作人员：责任护士、护士长、主管医生。2)病房环境：护士工作站、医师办公室、消防安全通道、缓冲间。3)设施使用：暖箱、监护仪。4)规章制度：探视制度、陪护制度。5)告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病室电话，保持安静、探视或陪住时妥善保管个人财物。(2)基础评估：入院护理评估1)询问病史护

3、理措施：护士接到产房电话，询问患儿胎龄、预估体重，母亲产前特殊病史，如有无妊娠高血压综合征、糖尿病、先兆子痫等，初步评估后准备入院物品，必要时准备呼吸机。外院转诊的危重患儿，接到转运电话后询问和记录转运患儿的简短病史，具体应到达的时间地点，征得本医院主治医生同意后，迅速通知科室转运医生和护士，并立即联系120,急救车司机进行转运，病房则根据转诊患儿的病情做好床单位等的必要准备，开辟绿色通道，以最快的速度把患儿安全的转运回病房。2)评估设施：暖箱、监护仪、吸引装置、氧气装置、呼吸机(必要时)均处在备用状态。启动转运时，需检查转运系统（暖箱、T组合复苏器、氧气瓶等）功能是否完好，保证所有的急救物品

4、和转运系统处于完好备用状态。处理：检查暖箱各部位完好，预热备用；监护仪各部位完好，已调整好报警音量及报警范围；吸引装置已备好，压力调至0.01MPa0.02MPa;氧气装置处于完好备用状态；呼吸机（必要时）推至床旁，管道连接完好，已校准，复苏囊悬挂于呼吸机旁。启动转运系统：确认转运医院及联系电话，安排转运医务人员及急救车，同时病房准备抢救床单位。（3）专科评估及护理1）皮肤评估方法：观察法。护理措施：早产儿尤其是未成熟儿皮肤非常薄嫩，极易受到破坏发生严重的问题，如感染、体液丢失等，因此皮肤护理相当重要。各种监护仪电极的的粘贴最好用纸质胶布或低过敏性的棉胶布，尽可能减少胶布与皮肤的接触面积；各种

5、监护电极也尽可能放置在最小范围内，用较少的电极进行多参数监护。尽量避免损伤性的操作，如反复的采血和穿刺。2）呼吸、心率、血氧饱和度、血压评估方法：接监护仪测量呼吸、心率、血氧饱和度和血压。护理措施：患儿入院后，置暖箱或辐射台上擦干全身保暖并连接心电监护仪测量呼吸、心率、血氧饱和度和血压，监测右侧挠动脉经皮血氧饱和度，目标氧饱和度应不低于90%;早产儿哭声低微或不哭，呼吸浅快不规则，30%40%的早产儿呈现间歇性呼吸暂停及喂奶后暂时性发细，应监测患儿呼吸的频率、节律及有无呼吸困难的发生;早产儿由于血容量不足或心肌功能障碍，容易导致低血压,在监测早产儿心率的基础上，定期监测血压，维持平均动脉压在4

6、kPa（30mmHg）以上。3）体重评估方法：新生儿专用体重秤称量体重。护理措施：体重秤放置平稳校零后，将患儿置于秤上称量体重。4）血糖评估方法：血糖仪测量护理措施：患儿入院后即刻测量血糖，若血糖低于2.6mmo11,责任护士应第一时间告知医师,遵医嘱给予静脉补充10%葡萄糖注射液,1小时后复测血糖。对于可能发生低血糖的患儿，如糖尿病母亲婴儿，应在生后1小时内开奶，每小时监测血糖，直至血糖稳定。(二)住院中【耐心讲】(1)早产儿的基本特点1)外表特点：头大，头长为身长的1/3;囱门宽大，颅缝可分开，头发呈短绒样；耳壳软，缺乏软骨，耳舟不清楚；皮肤红、薄嫩，香毛多，皮下脂肪少，指甲软；乳腺结节不

7、能触到；吸气时胸壁易凹陷，腹壁薄弱；足跖纹少；男性睾丸未降或未全降，女性大阴唇不能覆盖小阴唇。2)体温调节能力差：体温调节中枢发育不完善，皮肤散热迅速，产热能力差(活动少，棕色脂肪少)，寒冷环境下会导致硬肿症。3)呼吸系统：呼吸浅快而不规则，部分早产儿出现间歇性呼吸暂停及奶后暂时性青紫。呼吸中枢发育不完善及呼吸器官未发育成熟导致呼吸不稳定。呼吸肌发育不全，肋骨软弱，吸气无力致肺膨胀不全。肺泡表面活性物质(PS)少，易患肺透明膜病(RDS)。咳嗽反射弱，气管、支气管黏液积聚，易产生肺不张或肺炎。机械通气的气压伤或高浓度氧易致支气管肺发育不良(BPD)。力心血管系统：早产儿常有动脉导管延迟关闭，常

8、可导致心肺负荷增加，引起充血性心衰、肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎。5)消化系统：吸吮力弱，吞咽反射弱，胃容量小，贲门括约肌松弛，易产生溢乳。消化力弱，易发生呕吐、腹胀。坏死性小肠结肠炎(NEC)发生率高。6)神经系统：各种反射如吸吮、吞咽、觅食、对光、眨眼等均不敏感。肌张力低。出生体重150Og,胎龄32周早产儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层细胞，易发生脑室内出血。早产儿常发生脑室周围实质内的出血性坏死，以后形成脑室周围白质软化。出生后3d可给予床旁头颅B超检查。7)肝功能：因葡萄糖醛酸转移酶不足，胆红素代谢不完全，生理性黄疸持续时间长且重，严重的可发生胆红素脑病。因肝贮存维生素K较少，IX

9、、X凝血因子缺乏，易致出血。维生素D贮存较少，易发生佝偻病。因肝糖原转变为血糖功能低，易发生低血糖。8)血液系统：出生几日后，外周红细胞及血红蛋白迅速降低。血小板计数略低于足月儿。9)肾功能：肾小球滤过率低，尿浓缩力差。10)免疫功能：因从母体获得的IgG含量较少，对某些感染的抵抗力较弱，易发生败血症。11)早产儿视网膜病和慢性肺病。(2)早产儿的呼吸管理1)吸氧：包括鼻旁吸氧、鼻导管吸氧和氧帐吸氧。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据经皮血氧饱和度(TCSO2)或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TCSO潍持在90%95%即可，不宜高于95%以上。2)持续气道正压通气(CP

10、AP):对有轻度呼吸困难的或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停的早产儿可使用鼻塞持续气道正压通气(CPAP),CPAP是通过鼻塞或鼻罩输送持续的空气氧气混合气体，在气道上产生正压，防止上气道及肺泡塌陷，可增加功能残气量和降低呼吸功，有助于萎陷的肺泡重新张开。改善氧合和降低心动过缓的发生。使用CPAP辅助通气前，给予患儿摆放适当体位，保持鼻吸气位，使气道开放，并给予水胶体敷料保护皮肤受压部位，防止无创鼻塞或鼻罩对患儿鼻面部的压伤，同时责任护士也应加强巡视,及时清理鼻腔及口咽部分泌物，使气道保持通畅。CPAP压力以46cmH2O(1cmH20=0.098kPa)为宜，

11、吸入氧浓度根据T,SO?尽快调整至6070mmHg)PaO2下降(50mmHg)则改用机械通气。一般先用常频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气。4)肺表面活性物质(PS)的应用：护士应密切监测入院患儿呼吸情况，对诊断或疑似NRDS者应给予肺表面活性物质(PS)治疗，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100200mgkg左右，对重症病例给药剂量可以适当加大。用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。预防用药:对胎龄小于26周产前未完成促肺的早产儿，出生时可考虑给PS预防，在复苏后

12、经气管插管给药，给1次。5）呼吸暂停的防治：加强监护：包括仪器监护、医生护士的密切观察。将患儿头部放在中心位置，颈部姿势自然，置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需给予氧气吸入。药物治疗：氨茶碱：负荷量4mgkg6mgkg,静脉滴注，12小时后给维持量每次2mgkg,每天23次，保持血药浓度在5gm115gm1,疗程57日。氨茶碱缺点是半衰期短，需多次给药，不良反应较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸椽酸咖啡因：半衰期较长，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量20mgkg（相当于咖啡因IOmgk

13、g）,24小时后给维持量5mgkg,每天1次，静脉滴注，使血药浓度维持在IOUg/m120口g/m1。纳洛酮：主要用于母亲产前46小时用过麻醉剂如哌替陡者（母亲吸毒者禁用），或经氨茶碱治疗效果不理想者，剂量0.1mgkg,静脉滴注，必要时间隔46小时重复使用。其它治疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAPo使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。早产儿的营养支持1）肠内营养乳类的选择：首选纯母乳喂养，其次是混合喂养，无条件进行母乳喂养的患儿选用合适的配方奶喂养。a.母乳：首选母乳。对于体重200Og的早产儿可使用

14、母乳强化剂（HMF）,母乳喂养量达到50IOOm1/（kg-d）时可加入HMFo出院时仍生长迟缓的早产儿应使用强化母乳喂养，至少持续到矫正胎龄40周。b.早产儿配方奶：适用于胎龄在34周以内或体重2kg的早产儿。c.早产儿出院后配方：适用于早产儿出院后持续喂养。生长指标达到生长曲线图的第2550百分位左右（用矫正年龄），可以转换成普通配方奶。d.婴儿配方奶：胎龄234周，体重22kg的早产儿。e.其他：水解蛋白配方奶、无（低）乳糖配方奶、特殊配方奶。喂养途径和方法：a.经口喂养：适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿；早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小者发生率越高,喂奶时速度要缓慢,喂奶后多

15、抱一会儿，头部和上身抬高30,右侧卧位。b.管饲喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间断管饲喂养和持续微量泵管饲喂养；管饲喂养的患儿，喂养的同时给予非营养性吸吮，锻炼吸吮能力，帮助患儿更快的从管饲喂养过渡到经口喂养。间断管饲喂养的患儿,采用重力喂养，即胃管的末端连接IOm1注射器，给予微量泵泵奶，根据奶量选择合适的注射器，接上连接管，排尽空气，确保泵入奶量与医嘱奶量一致，正确使用微量泵，根据医嘱正确调节微量泵泵入奶液的速度。每次泵奶前检查患儿胃内潴留情况，泵奶期间注射器及连接管应贴标识，用红色签字笔注明管路用途、有效期、姓名、床号及奶方。c.十二指肠喂养：适用于频繁胃食管反流的患儿，合并症多，科室开展较少。配方乳配制与保存：配方乳配制前所有容器需高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则。病房内配制应即配即用。中心配制，应在配制完毕后置4C冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过2h。护士在奶液配制前应认真做好手卫生，配戴帽子及口罩。2）肠外营养：新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式，称为肠外