CAP抗感染案例分析考核2.docx

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1、CAP案例分析考核一解放军总医院呼吸内科专业（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作考核）病史摘要：患者，女性，13岁，身高，165cm,体重48.5kg。主诉：发热伴咳嗽、咳黄痰10天。现病史：患者于2009年9月无明显诱因出现发热，最高体温40.5C,应用布洛芬缓释片退热有效，但4小时后体温再次升高，伴畏寒、全身无力，胸闷、气喘，伴咳嗽，咳黄色黏痰，不易咳出，伴出汗。就诊于当地某医院，予炎琥宁注射液治疗无好转，转院后静滴美洛西林钠、炎琥宁2天，上述症状好转，仍高热,因涉及农村合作医疗，9月5日再次回到当地某医院，应用头抱匹胺、头抱曲松、利巴韦林治疗2天，体温仍高达40,9月7日就诊于某儿童医

2、院，具体用药不详，疗效差，为明确诊疗，9月10日入我院治疗。既往史：既往有心肌炎病史，已治愈。个人史：生于山东省，久居原籍，无吸烟饮酒史。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认外伤、输血史。月经史：13岁，3-5天/28-30天。家族史：否认家族性遗传疾病。过敏史：否认。体格检查：体温：38.8,脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压100/6OmmHg。发育正常，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无

3、压痛，无听力障碍。口唇无紫弟，口腔粘膜正常，舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛，震颤，血管杂音，胸廓正常，胸骨无扣痛,乳房正常对称，呼吸运动正常，肋间隙正常，左下肺呼吸音偏低。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝、脾未触及。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力未

4、见异常，生理反射存在，病理反射未引起。实验室检查：血常规：白细胞计数9.80x1091,中性粒细胞0.724,淋巴细胞0.188,C-反应蛋白3.48mgd1降钙素原0.5ngm1,支原体抗体1:1280。血生化：丙氨酸氨基转移酶64.9U/1,天冬氨酸氨基转移酶24.8U1,-谷氨酰基转移酶60.7U/1。电解质正常。肺部CT：（2009-9-7当地医院）：双肺纹理增粗紊乱，左肺内可见大片状密度增高影，边缘模糊。临床诊断：肺部感染主要治疗药物：2009.9.10-2009.9.15注射用头抱曲松钠2g静滴2/H2009.9.10-2009.9.17注射用阿奇霉素0.5g静滴1/B2009.9

5、.10-2009.9.19痰热清注射液20m1静滴1/B2009.9.10-2009.9.22盐酸氨澳索片30mg静滴3/日2009.9.10（临）注射用赖氨匹林0.9g滴斗入2009.9.11（临）新痍片0.64g口服2009.9.11-2009.9.15注射用还原型谷胱甘肽钠0.6g滴斗入2/B2009.9.12-2009.9.23棕筱合剂IOm1口服3/B2009.9.12-2009.9.23复方益肝灵片63mg口服3/日2009.9.13（临）新痍片0.64g口服2009.9.14（临）新痍片0.64g口服2009.9.15-2009.9.23注射用厄他培南Ig静滴1/B2009.09

6、.17-2009.09.23阿奇霉素片250mg口服2/日体温曲线:治疗过程中实验室检查:日期血常规/CRP/降钙素原血生化痰培养其他9.11WBC:9.80xI09/1N:0.724降钙素原v.5ngm1CRP:3.48mg/d1oA1T:64.9U/1,余正常。G+球菌，G+杆菌。未找到真菌、抗酸杆菌。结核三项：金标2阳性。支原体抗体1:1280。9.13草绿色链球菌，奈瑟菌属。9.14WBC:10.64x1O9Z1N:0.598A1T:42.1U/1,AST:21.8U/1,余均正常。军团体测定：阴性冷凝集：1:32。9.16WBC:9.55x109/1NO653降钙素原0.5ngm1肝

7、仔功能、电解质正常。血培养：普通培养无菌，真菌培养未生长。9.22WBC:6.68xIO9Z1NO503,CRP:0.8mg/d1肝肾功能、电解质正常。支原体抗体1:1280。诊治过程：第1日2009年9月10日患者体温38.8C,咳嗽咳痰明显，给予完善相关检查。治疗给予注射用头抱曲松钠2g,2/日和注射用阿奇霉素0.5g,1/日抗感染治疗；同时给予痰热清注射液、氨溟索片祛痰、注射用赖氨匹林退热等对症处理。第3日2009年9月12日患者诉痰不易咳出，晨起体温37.4C,16:00体温38.5C,物理降温后缓解不明显，17:40给予新潢片退热，体温下降至37.2C。治疗给予棕镂合剂祛痰；患者肝功

8、指标稍高于正常，给予注射用还原型谷胱甘肽保护肝功能。第5日2009年9月14日患者晨起体温37.5C,14点体温38.4C,14:23再次给予新演片退热。自述注射部位疼痛。血常规白细胞计数10.64x1091,中性粒细胞计数0.598。军团体抗体为阴性。血生化：丙氨酸氨基转移酶42.1U/1,天冬氨酸氨基转移酶21.8U/1。继续目前治疗方案。第6日2009年9月15日体温仍高达38,今日患者黄痰较多。左手臂注射部位红肿严重，给予热敷，更换注射部位。治疗方面：停用抗感染药物注射用头抱曲松、改用注射用厄他培南1g,1/日；停用注射用还原型谷胱甘肽。第7日2009年9月16日患者体温最高达38.0

9、。血常规：白细胞计数9.55x1091,中性粒细胞计数0.653,淋巴细胞0.253o丙氨酸氨基转移前25.9U/1,天冬氨酸氨基转移酶13.5U1,-谷氨酰基转移酶48.2U/1,肝功已恢复正常。第8日2009年9月17日今日体温最高达37.5C,注射部位红肿几乎消失。复查CT：左肺下叶背段实变，密度较均匀，内见扩张、扭曲支气管征，双肺野内多发边缘模糊样、结节样密度增高影，双肺所示气管、支气管通畅，左侧胸腔内见少量液性低密度影，纵隔内气管前腔静脉后淋巴结肿大。治疗方面停用注射用阿奇霉素，改用阿奇霉素片250mg,口服，2/Bo第12日2009年9月19日患者仍有低热，体温37.3C,家长述患

10、者有痰不会咳出，考虑低热是否与有分泌物阻塞支气管有关。今日行纤维支气管镜，镜下见：气管粘膜光滑，管腔通畅，未见新生物。左肺主支气管下段见脓性分泌物，自下叶涌出，左肺上叶各支气管未见异常，左肺下叶背段支气管正常，左肺下叶外后段支气管开口处见较多脓性分泌物阻塞管口。给予纤维支气管镜下吸痰并支气管盥洗。治疗方面：停用痰热清注射液。第15日2009年9月23日患者近3天体温正常，仍有咳嗽咳痰，痰白色稀薄，较前易咳出。治疗继续应用厄他培南、阿奇霉素抗感染。复查血常规：WBC:6.68x109/1,NO503；血生化：肝肾功能正常；肺炎支原体抗体1:1280。复查肺部CT结果回报:左肺下叶背段实变，密度较

11、均匀，周围见条索影，余肺野内未见异常密度影，与2009-9-17日相比明显好转。第16日2009年9月24日患者一般状态良好，已无咳嗽、咳痰，听诊左下肺呼吸音稍偏低。肝肾功能正常，今日出院。出院带药：克拉霉素缓释片，1片/日。案例考核问题（含答案要点）问题1：请指出该患者病史介绍中哪些指标（含体征与检查）可以成为患者肺部感染的诊断依据？答案要点：A患者9月出现发热，最高体温40.5C,伴咳嗽，咳黄色黏痰，不易咳出。B中性粒细胞、CRP、支原体抗体升高。C左下肺呼吸音偏低。D肺部CT：双肺纹理增粗紊乱，左肺内可见大片状密度增高影，边缘模糊。评分标准：答出3条以上为合格，视对上述回答全面与否评价良

12、好或优秀。问题2：针对该患者的社区获得性肺炎的诊治，可参考哪些诊疗指南？治疗原则主要有哪些？答案要点：A社区获得性肺炎诊断和治疗指南2006。B抗感染治疗C止咳祛痰等对症治疗。评分标准：答出2条为合格，视对上述回答全面与否评价良好或优秀。问题3：请对该患者应用头抱曲松和阿奇霉素初始抗感染治疗进行评价并阐述药学监护要点。答案要点：A患者有肺部感染的指征（体温、血常规、CRP及肺部CT、支原体抗体1:1280）oB头抱曲松和阿奇霉素可覆盖社区获得性肺部感染的常见致病菌。C注意关注静脉炎的相关因素。D注意监测肝功能指标。评分标准：答出2条为合格，答出3条为良好，答出上述4条为优秀。问题4：CAP患者

13、经验性抗感染药物选择的依据及重要性？答案要点：A初始治疗的重要性主要体现在患者（尤其是重症患者）的预后和总诊疗费用B本地区、医院CAP患者的病原体构成谱和细菌耐药情况。C患者既往用药史、药物过敏史。D患者肝肾功能等个体化指标。评分标准：答出2条为合格，答出3条为良好，答出上述4条为优秀。问题5：患者9月15日停用头抱曲松调整为厄他培南，请结合指南阐述药物调整依据？答案要点：A初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。B有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。C白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。D该患者按上述标准衡量，有调整用药的指征。E厄他培南作为一代碳青霉烯类药物，

14、广谱强效不覆盖非发酵菌。评分标准：答出2条为合格，答出3条为良好，答出上述4条为优秀。问题6：请结合该患者的情况评价社区获得性肺炎的抗感染治疗疗程。答案要点：A抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35d停药。B疗程视不同病原体和病情严重程度而异。C不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。D该患者可能存在肺炎支原体感染。对非典型病原体，疗程应略长，建议疗程为1014d0评分标准：答出2条为合格，答出3条为良好，答出上述4条为优秀。问题7：患者住院期间出现左手臂注射部位红肿，请分析原因并给出处理建议。A左手臂注射部位红肿可能与阿奇霉素所致静脉炎有关。B约12%的患者发生与静脉注射

15、相关的不良反应，最常见者为注射部位疼痛(6.5%)和局部炎症反应(3.1%)。C临床试验表明所有接受阿奇霉素药液浓度大于2.0mgm1的志愿者均出现注射局部反应，所以静滴时的药液浓度不能太高。D处理上可视病情停用静脉剂型换口服制剂，并给予热敷及如意金黄散等治疗。评分标准：答出2条为合格，答出3条为良好，答出上述4条为优秀。问题9：患者调整抗感染药物后仍有低热，行纤支镜下吸痰盥洗后体温恢复正常？请就该治疗事件予以评价。答案要点：A患者抗感染治疗后有效体温有下降趋势。B给予盥洗后，感染局部分泌物被清除，增加了病灶局部抗菌药物的浓度，增强了疗效。C支气管镜盥洗时，生理盐水对局部病灶刺激以及咳嗽反射有利于炎性分泌物的排出。D未留取支气管盥洗液标本送微生物培养。评分标准：答出2条为合格，答出3条为良好，答出上述4条为优秀。问题10：结合