2023年家庭医生签约服务工作实施方案范本.docx

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1、为了认真落实分级诊疗工作，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医新格局，逐步实现全县医疗资源的高效利用，根据关于推进分级诊疗制度建设的指导意见和一省人民政府关于推进分级诊疗制度建设的实施意见及封丘县人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见加快建设和实施分级诊疗制度，稳步推进居民或者家庭与医师团队签约服务模式顺利开展，结合我院实际情况，特制定家庭医生签约服务实施方案。一、目的和意义以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。二、_领导：签约服务领导小组：

2、组长：郭宗仁成员：乔希强边淑芳魏明俊韩乐松王洋陈红英签约服务专家组：组长：郭宗仁成员：崔瑞华景德全万阴国马普红贾玉玲李同星丁连玉陈秀民张景州冯建志赵永贤陈守亮董玉婉李四琳刘运鹏王彦兵金钟红柴淑琴杨俊玲董艳荣何宝红朱文杰乔希艳曹艳高宝军刘中锋王尚凯三、工作原则（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、一岁儿童、老年人等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每一个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家

3、庭医生签约的服务内容和流程。（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息，实施动态（范本）更新管理，通过有效数据的即时更新，实现协调、反馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。四、工作目标通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服务关系。通过与网格内家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务

4、计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。一年以本辖区内及对口支援乡镇为重点人群数为签约服务基数，今后逐年增加。五、服务内容家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影响健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态（范本）管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，定期进行访

5、视，提供规范服药指导和健活行为指导。4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和健康咨询服务；在工作时间内根据诊疗规范提供出诊服务，对确实行动不便人员根据需求代购药品。5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒隔离。6、做好妇幼保健工作。根据服务规范要求，为孕产妇提供保健指导和产后访视，为妇女提供保健咨询指导；做好儿童计划免疫管理；为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指导。7、开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养养生指导，不断提高居民健康素养。8、匡助居

6、民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。六、保障措施（一）加强领导。家庭医生签约式服务工作是落实医改的重要内容之一，是深化社区卫生服务综合改革的重要举措，我院成立家庭医生签约式服务工作领导小组，由业务院长郭宗仁担任组长，相关部门和职能科室参预，做到职责明确，落实责任，协调解决家庭医生签约式服务推进工作中浮现各种问题。协同各乡镇卫生院及卫生室成立相应的工作小组，将此项工作作为当前及今后较长一段时间深化社区卫生服务综合改革的重要内容来抓。（二）完善协作机制。在工作中积极探索适应家庭医生签约式工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约

7、式服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分配办法中。（三）经费保障。我院将家庭医生签约式服务纳入基本公共卫生考核范围，同时积极探索建立包括签约对象数量、满意度、基本公共卫生服务质量等多指标的量效评估体系。2023年家庭医生签约服务签约方案为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据闿中市卫生和计划生育局_（阖卫计（）2号）文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案：一、指导思想通过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格

8、局的形成，不断提升居民的健康保障水平。二、基本原则自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。三、工作目标通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。1一年家庭医生签约服务覆盖达到一%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到%,其他重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核

9、病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到_%以上。年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。四、签约服务对象本辖区常住居民。优先覆盖重点人群。基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其他签约服务需求的居民。五、团队组建和服务方式严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的

10、医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护土、公卫人员组成，每一个团队负责一个村。每一个家庭凭或者户口簿、暂住证与服务团队签约。我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是间中市人2民医院、间中市中医院、闽中市中心、闽中市妇幼保健院，主要为我镇的家庭医生签约服务工作提供医疗卫生计生服务技术指导，负责重病诊断、制定治疗方案、治疗方案实施指导、开展巡回医疗。根据我镇实际情况，成立家庭医生签约团队领导小组，督导组、负责团队小组。1、家庭医生签约服务领导小组组长：董均先副组长：宋燕坪伏清澈颜祥平王益潇2、督导组组长：董均先副组长：颜祥平伏清澈宋燕坪3、家庭

11、医生服务团队：第一团队：负责人董均先团队成员：伏清澈王益潇苟安迅苟兴明负责长岗岭村方斗山村；第二团队：负责人颜祥平团队成员：颜祥平杨红梅苟仲利负责药柏村圆宝山村；第三团队：负责人宋燕坪团队成员：董泽勇宋燕坪李负责居委会马湾村塔溪寺村八角井村；六、服务内容签约服务由无偿服务项目（基本公共卫生服务项目）和有偿服务项目组成。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗3服务、健康综合服务等三个方面内容。村医能完成的项目原则上由村医执行。1基本公共卫生服务。根据乡村两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供的一类一项基本公共卫生服务。2 .基本医疗和预约转诊服务。严

12、格执行分级诊疗制度，认真落实基层首诊和双向转诊规定。为签约居民提供普通常见病、多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导等服务；如遇有疑难、急重症或者受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。签约居民在签约家庭医生处就诊免收挂号费（普通诊疗费），签约居民因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，住院起付线只补计两级之间的起付标准差额；由高级别的定点医疗机构转至低级别的定点医疗机构，再也不另计统筹基金起付标准；慢性病开药享受连续处方等优惠。3 .健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，在镇卫生院专业技术人员指导下，家庭医生每年对签约居民

13、进行一次健康状况评估，及时发现存在的健康危（Wei）险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果,量体制订个性化健康方案，充分发挥中医药“治未病”在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。镇卫生院家庭医生团队可以开展家庭病床服务。对于未签约居民，基层医疗机构必须按规范提供基本公共卫生服务，逐步引导居民加入签约服务。七、签约服务收费1基本公共卫生服务及重大公共卫生服务项目。家庭医生为居民提供基本公共卫生服务项目及重大公共卫生项目的签约服务，不得收取

14、任何费用。2.有偿服务项目。家庭医生为对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等服务，除免收普通诊疗费外，其他诊疗项目按物价部门核定的一级医院收费标准执行，由卫生院出具收费票据。八、保障措施1 .加强领导，认真，统筹安排，突出重点，确保此项工作顺利完成。2 .深入发动、广泛宣传，各村卫生室要大力宣传家庭医生服务工作，宣传工作要做到每一个家庭力争家喻户晓，人人皆知。3 .加大投入，提供保障，加强医疗队伍的建设，提供专业技术水平，掌握区域居民基本信息，按要求落实每项任务。54 .强化培训提高能力，提高业务技术和医患沟通技巧的培训，逐步转变家庭医生服务的方式，通过优质服务，不断提高居民的信任度。九、工作制

15、度1建立家庭医生服务式团队，健全相关机制，严格按照卫生局的相关要求执行。5 .家庭医生服务团队，全面负责责任区内的基本公共卫生服务及基本医疗服务。6 .家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次梳理，及时补充信息，按要求对重点人群进行规范管理。7 .要严格执行有关核心制度，参加各类培训，认真学习专业技术知识，提高专业技能，全心全意地为居民健康服务。8 .要根据居民实际需求，及时提供上门访视，电话咨询，预约服务，康复指导等多种服务。9 .家庭医生原则上每月不少于两次下村组巡诊、开展上门服务。10 在进入村组开展卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并佩戴胸牌，携带统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。11 家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。9.要自觉遵守有关廉洁自律的各项规定，不得索取收受服务对象赋予的礼金、礼品等。十、监督考核6各家庭医生签约团队严禁“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等，确保签约服务顺利实施。我院将对家庭医生签约式服务团队的满意度、签约户数、签约人数、数量、服务落实情况、服务团队和家庭医生人员的工作情况纳入绩效考核。附件：1、签约服务工作流程2、签约服务双方职责和义务3、家庭医生签约服务协议书石滩镇卫生院卫生院一年一月日附件1