超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识2023版.docx

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1、超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识（2023版）摘要超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌（PRC-bTME）和局部复发直肠癌（1RRC）患者经盆腔脏器联合切除手术（PE）治疗后，部分患者可获得长期生存，但需要面临巨大手术创伤、围手术期严重并发症、器官功能永久性丧失及生活质量下降等风险。因此，术前评估应强调多学科协作，制定个体化诊疗措施。应遵循肿瘤功能外科原则和手术损伤效益比原则，强调Ro根治切除，降低围手术期并发症发生率，减少外科手术创伤及器官功能丧失，以寻找到最佳的质量控制和平衡点。本共识由中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会

2、胃肠外科学分会牵头组织，在总结国内外研究进展及专家经验的基础上形成初稿；经专家组成员讨论、审阅与修改，经过对各项主要观点进行无记名投票，并按照循证医学的原则进行深入论证，最终形成超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识（2023版）。本共识主要针对PRC-bTME和1RRC施行PE的适应证、禁忌证、术前诊断评估、围手术期治疗以及PE的切除范围、手术方式、相关器官的重建、PE的安全性及其并发症、术后随访等问题进行归纳整理，旨在为PRC-bTME和1RRC规范实施PE手术提供指导意见。数据显示，5%10%的原发直肠癌患者初诊时其肿瘤已突破直肠固有筋膜层面,手术

3、范围超越全直肠系膜切除术（tota1mesorecta1excision,TME）,称之为超TME层面的原发性直肠癌（primaryrecta1cancerbeyondtota1mesorecta1excision,PRC-bTME）;有5%10%的患者在直肠癌根治术后局部复发闺。联合脏器切除是唯一可能使患者获得长期生存的治疗手段，但所面临的巨大的手术创伤和器官功能的永久性丧失以及可能出现的围手术期严重并发症，会使患者生活质量明显下降。在遵循肿瘤功能外科原则和手术损伤效益比原则下，如何更好地减少外科手术创伤、避免器官功能丧失和降低术后并发症发生率，寻找到最佳质量控制和平衡点是关键。由此，中国医

4、师协会结直肠肿瘤专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会胃肠外科学分会牵头，组织了国内50多位相关学科的专家，在收集文献证据基础上，确定了本共识需要阐述的主要观点和撰写框架并进行讨论。在总结国内外研究进展及专家经验的基础上，撰写小组人员进行汇总，形成初稿；经专家组成员通过邮件、网络会议的形式进行初稿审查与修改，继之对各项主要观点进行无记名投票，并按照循证医学的原则进行深入论证，经过多次修改并通过全体专家组再次审阅，形成本共识。本共识的证据质量评估及推荐强度分级主要依据GRADE系统进行%见表1并根据证据级别高低和专家投票结果，将推荐等级分为A、B、C、D4个等级。表1推荐分级的评估.制定与泮价(

5、CRADE)证据质制描述5说明证据质址等级和推荐Si度证据用Ift等级I+时高质做的随机时!Ift1讲究(RCn做出的江如分析IX您为二或偏偷作自低的R吻，./1+高度分析.系统综述或偏倚较低的RCT-二Nf，孑Tq：仃1 -YMa分析.系扰综述或口令较高偏倚的RCT2+病例时照或队列研究的高质坡系统淙述;高质盘的病例对照或队列研究,混沿成偏倚的风院作角低J1显因果关系的假率很高2+所贷良好的病例对照或队列研究.混泊或偏俗风险低.I1因果关系较为明确2 -病例Xj照或队列研究.存在较高的混杂或偏倚.f1存在M臀的作内果关系3 等分析性研究,颇个案报告和病例系列4 专家竟见推荐强度等级AT-Ki

6、坝+1“分析总统过价或KeTi平分为If井fi：接适用于目标人M或1：要由I，级研究组成的i据体.It按适用FI1标人群.并证明结果的总体一致B包括评分为22的研究在内的证据体.在接适用于U除人群.并江明结果的总体一致性;或从过分为或卜的研究中推断证据C包括2级研究在内的证据体.直接适用FH标人群.并证明结果的总体致性;或并从评分为2”的研究中推断证据D证据等级3或4；弟从坪分为2的研究中推断证据定义1 .超TME层面的原发性直肠癌：由术前影像学或术中发现的原发直肠肿瘤侵犯全直肠系膜切除层面以外，需要扩大切除才能实现R。根治的局部进展期直肠癌(1oca11yadvancedrecta1canc

7、er,1ARC)。2 .局部复发直肠癌(1oca11yrecurrentrecta1cancer,1RRC):直肠癌根治术后盆腔内再次出现与原发肿瘤病理相似的肿瘤，包括原发瘤床、吻合口、区域淋巴结、初次手术野范围等，且不伴远处转移。若伴有远处转移，建议命名为“直肠癌术后局部复发合并远处转移。3 .盆腔脏器联合切除术(pe1vicexenteration,PE):切除两个及以上解剖分区的盆腔脏器或结构。盆腔解剖分区包括前盆腔、中盆腔、侧盆腔和后盆腔。见图Ie图1盆腔解剖分区(唐彬绘制)PE的适应证和禁忌证专家共识1：手术指征的掌握基于R。切除的可行性、患者整体获益和扩大切除带来的生活质量改变等综

8、合评估，即遵循肿瘤的功能外科原则和手术损伤效益比原则（质量等级：2+;推荐等级：C;专家赞成率100%）1适应证：（1）术前影像学评估为可R。切除；（2）无不可切除的远处转移灶；（3）身体状况良好，能够耐受手术；（4）合并盆腔外可切除的寡转移灶，可谨慎开展联合切除。2 .相对禁忌证：（1）侵犯髓2及能2水平以上；（2）侧盆壁或重要结构受侵，如坐骨神经、髓外血管或骨性骨盆；（3）肿瘤进展迅速,预期寿命3个月；（4）盆腔内有放射性粒子植入。3 .绝对禁忌证：（1）一般情况差或心肺功能无法耐受手术；（2）不可切除的广泛转移。PE的术前评估1 .症状和直体：PRC-bTME与1RRC患者除表现直肠受侵

9、症状外，往往伴随其他受侵脏器的症状：肿瘤侵犯膀胱、前列腺可出现血尿、排尿困难、泌尿系感染或直肠膀胱屡等表现；侵犯阴道可出现阴道排气、排粪等直肠阴道屡表现；肿瘤向后侵犯能骨或能神经，可出现腰舐部及下肢疼痛等。肛门指诊可初步评估直肠肿瘤距肛缘距离和活动度以及与邻近脏器的关系。女性患者还应常规行阴道指诊检杳，判断阴道受侵的范围及有无直肠阻道屡。2 .生活质量评估：推荐使用欧洲癌症治疗和研究组织(EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,EORTC)的生活质量问卷Q1Q-C30量表和Q1Q-CR38量表对患者进行术前生活质量调查如叽关注症状

10、的严重程度及对生活质量的影响，可为手术指征的判断和术后生活质量改变提供依据。专家共识2:关注PRC-bTME和1RRC患者症状的严重程度及对患者生活质量的影响,可作为手术指征判断和术后生活质量改变的依据之一推荐用EORTCQ1Q-C30.Q1Q-CR38量表等进行评估。(质量等级：2+;推荐等级：D;专家赞成率:79.17%)3 .影像学检杳：术前应常规行腹部高清螺旋CT和高分辨率盆腔MRI检直以及直肠内镜超声(endoscopicu1trasonography,EUS)。在T分期方面,高分辨率盆腔MRI可较清楚显示PRC-bTME患者直肠固有筋膜的受侵状态，其灵敏度要优于增强CT及EUS;高

11、分辨率MRI检查对肿瘤侵犯的邻近脏器组织如骨盆壁肌肉和腰觎神经等均有较好的分辨率；在N分期方面，高分辨率MRI为系膜淋巴结和侧方淋巴结转移辅助诊断的首选方法，具有更高的灵敏度和特异度回力。全腹增强CT可以判断肠系膜下动脉、骼外血管或器内血管等是否受侵，利用3D重建技术构建肿瘤与盆腔脏器以及血管的关系，可以辅助复杂手术的术前规划。PET-CT可以辅助诊断局部复发或转移，并可发现盆腔外转移的病灶，但对于黏液腺癌患者，应注意因肿瘤细胞密度彳氐、放化疗后肿瘤组织代谢抑制等导致的假阴性结果；另外，在盆腔感染、吻合口漏或部前窦道出现时也可有假阳性结果1PET-MR1诊断直肠癌复发的灵敏度为94%,特异度为

12、94%,阳性预测值为97%,阴性预测值为90%,较MR1高，目前仅在部分医疗中心开展“1专家共识3:PRC-bTME和1RRC患者的术前评估应联合选用高分辨率盆腔MRI和全腹熠强CT,MR1对于侵犯深度、系膜及侧方淋巴结转移评估的准确性及特异性方面有较大优势，增强CT或联合3D重建技术可以辅助复杂手术的术前规划。PETYT或PET-MRI在诊断直肠癌局部复发方面灵敏性更高，可依据患者的病情和经济条件综合选用。（质量等级：2+;推荐等级：C;专家赞成率:100%）4 .病理诊断：组织学活检获得病理学证据，是诊断PRC-bTME和1RRC的金标准。PRC-bTME可通过肠镜活检、硬管直肠肛门镜活检

13、或扩肛活检等获得术前病理信息。1RRC（吻合口复发或累及阴道或膀胱）可通过结肠镜或超声内镜引导下穿刺、阴道镜或膀胱镜活检获取组织而确诊。盆壁或既前肿块可在CT或者B超引导下行粗针穿刺活检获得病理学结果确诊。如果活检组织不易获得或病理结果阴性，则可通过对病灶的动态观察，结合PET-CTsPET-MR1或液体活检等检查结果分析判断囱。专家共识4:PRUbTME和1RRC患者应争取在术前获得病理诊断（质量等级:2+;推荐等级：C）。鉴于1RRC复发灶的术前组织学不易获取的特点，对于临床高度怀疑而无病理学证据时，可结合PET-CT.PETMRI或液体活检等检查结果分析判断，必要时按肿瘤复发进行下一步治

14、疗。（质量等级：2-;推荐等级：D;专家赞成率:95.83%）5 .腹腔镜探查：PE术前推荐常规行腹腔镜探查，约15%左右的晚期直肠癌患者伴有腹膜种植转移，腹腔镜探查可以减少不必要的创伤”引。专家共识5:腔镜探查可发现种植转移，从而减少不必要的手术创伤。（质量等级：2+;推荐等级：C;专家赞成率:100%）6 .分型：PRC-bTME尚缺乏合适的分型，多数学者主张将1RRC的分型系统用于PRC-bTME的分型以便于手术的实施。常用的1RRC分型方法有1eeds分型、MSKCC分型和MayOC1iniC分型等。1eedS分型分为中央型、既骨型、侧壁型和混合型，更强调的是骨盆壁结构是否受侵，对于软

15、组织受侵的分类较为笼统；MSKCC分型对于侧方受侵的不同范围未进一步细分，也缺乏混合型这一临床较为常见的亚型因。本专家共识依据复发灶位置、受侵脏器、潜在R。切除率及相对预后的不同，在上述分型的基础上进一步细化，推出1RRC中国分型，依次为轴向型、前向型、侧向型、后向型（能骨型）、侧盆壁型及混合型。见图2。分型较明确地定义了每一型肿瘤累及的范围、潜在R。切除的可能性及相对预后，其中轴向型、前向型及侧向型R。切除率高，切除后可获得较好预后；后向型（既骨型）R。切除率较低，需要联合舐尾骨切除才能获得R。切除；侧盆壁型和混合型R。切除率最低，预后最差。见表2”叫部分学者建议，将既骨型细分为：高位舐骨型

16、（舐12受侵）和低位舱骨型（舐2以下）。图2局部星发仃肠e（1RRC川，国分型示感图（将彩绘制）2A.轴向型;2氏前向整;2C.例向型；2D.后向型（做骨型）；2E假盘壁型：2札混合M表2局部复发直肠IS（1RRC）中国分及JC定义黑切除率和相对预后“小分厘定义几切除用相对修后柏向整肿喻仅累除后创血.吻合Uji幅系令.会阴软绡织X、者及泌原牛.硝系统需W-附向眼肿懈累及膀胱.精囊服.师外腺、子在.阴if1等吵阈系统.且无竹盆壁侵犯较高较好制向肿痛承及然舫股内的他方小银器官,包括输怆恍唠吧雄廊即旭管号依:等，匕少较好后向量（假骨学）肿帽累及械前筋腰废尾骨f）“W-利J较差禽盆壁型肿喘累及盆筋腴外的的掂壁组织,包括监外皿钱飕3Zir壁肌及