象山县众创空间备案申请表.docx

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1、附件2察Q县众到窃向备拿申蒲表众创空间名称运营机构名称统一社会信用代码法人代表运营时间场地地址负责人职务手机服务场地面积（m,）创业工位数（个）其中提供创业工位面积（m1）提供创业工位和公共服务场地面积占服务场地面积的比例（%）公共服务场地面积（m2）孵化场地性质自有口租赁口（租期：年月日一一年月日受托管理口入驻创业团队和企业总数其中入驻创业团队数（3人以上）入驻企业数合作投融资机构累计获得融资的创业项目数专职人员数创业导师数签约科技服务机构家数开展双创活动总场次年协议入驻企业情况表（居入驻时间先后排序）序号入驻时间（年月）企业名称注册时间（年月）统一社会信用代码注册地址技术领域是否备案科技型

2、中小企业是否认定高企是否获得投融资年协议入驻目2队情况表（限据入驻时间先后排序）序号入驻时间（年月）团队名称团队人数创业项目技术领域是否获得投融资是否已注册成企业管理机构人员情况表序号姓名入职时间职务、岗位学历/学位所学专业是否是专职人员聘用创业导师情况表一序号姓名所在单位职务服务内容服务次数签约利技服务机构情况表序号科技机构名称服务内容签约时间上一年度为入驻团队（企业）服务家数开展双创活动情况表序号活动年份活动名称活动内容被媒道否流报是主体1总体概述：包括众创空间创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度、品牌特色等。（500字以内）2.众创空间为入驻企业、创

3、业团队提供服务、高端人才引进、企业培育等情况介绍。（500字以内）填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人（签章）单位（签章）年月日审核意见：审核人（签字）单位（签章）年月日附件材料：1、运营机构法人营业执照；2、众创空间运营管理制度文件（包括服务对象评估准入、管理考核、退出机制、信息档案管理制度等）；3、孵化场地佐证材料（提供产权证或者租赁、受托管理协议等）；4、孵化资金佐证材料（提供与投融资机构合作协议，入驻项目获得融资佐证材料等）；5、管理机构人员佐证材料（劳动合同、学历、学位证明、专职人员社保证明文件等）；6、创业导师佐证材料（签订协议或聘书、辅导企业相关图片或者活动报道等）；7、专业化服务佐证材料（服务机构引进协议、相关服务照片等）；8、开展孵化培训或举办各类活动的佐证材料；9、入驻企业和团队相关佐证材料（企业营业执照、入驻协议、投融资、高企、科技型中小企业证明文件等）；10、其他材料（获得荣誉等佐证材料）。