衢江区1030物体打击事故调查报告.docx

《衢江区1030物体打击事故调查报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《衢江区1030物体打击事故调查报告.docx（8页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023年10月30日8时20分左右，位于衢江区岭洋乡芭蕉村的里芭蕉回填施工工地发生一起货运索道运货箱倒滑的物体打击生产安全事故，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约119.03万元。依据生产安全事故报告和调杳处理条例（国务院令493号）和衢州市衢江区人民政府关于授权区应急管理局开展生产安全事故调查的批复（衢江区政发c2019）34号），2023年10月31日，区应急管理局会同衢州市公安局衢江分局、区总工会、区纪委监委、区住建局、区资规局等单位，并邀请区检察院派员参加，共同组成衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地1030事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查。事故调查组按照“四不放过和

2、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、类型和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况1 .发包单位：衢州云恒矿业有限公司（以下称云恒公司），统一社会信用代码：略，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：略，法定代表人：刘某，矿长：邱某，经营范围：一般项目：萤石（普通）地下开采，萤石销售。2 .原承包单位：浙江常腾建设有限公司（以下称常腾公司），统一社会信用代码：略，

3、类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地：衢江区东迹大道777号2幢209室，法定代表人：夏某，经营范围：房屋建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；公路工程施工总承包；电力工程施工总承包；通信工程施工总承包；水利水电机电安装工程专业承包；桥梁工程专业承包；预拌混凝土专业承包；建筑幕墙工程专业承包；防水防腐保温工程专业承包；河湖整治工程专业承包；消防设施工程专业承包;土石方工程施工（涉及资质证书的凭证经营）；古建筑工程专业承包;管道工程施工（以上涉及资质证的凭证经营）；输变电工程专业承包；地基基础工程专业承包;城市及道路照明工程专业承包；钢结构工程专业承包；公路路基工程专业承包；电子

4、与智能化工程专业承包；公路路面工程专业承包；模板脚手架专业承包;环保工程专业承包;建筑装修装饰工程专业承包；建筑劳务分包（涉及资质证的凭有效资质证书经营）；工程项目管理；建筑工程机械设备安装、维修。3 .实际施工组织、管理人：严某，男，汉族，公民身份号码：略，户籍地：略。（二）事故项目情况2023年8月，云恒公司里芭蕉萤石矿在巡查中发现,该矿于2018年12月开采结束并完成采场封闭的原PD590平碉上方山表发生局部塌陷，遂决定对塌陷部位进行回填以消除隐患。2023年10月，云恒公司与常腾公司签订了衢州云恒矿业有限公司里芭蕉矿区废渣回填工程（以下称回填工程）合同，双方预计在2023年5月20日前

5、竣工，工程款人民币87.5万元。同年11月15日，浙江常腾建设有限公司与严某签订了建设工程施工承包协议书，以劳务承包的形式将回填工程转包给严某。当月，严某带领工人进场架设货运索道并开始施工，该货运索道不具备必要的安全条件，料箱上使用的固定器抱索器在发生倒滑时无法紧急制动，索道上也未配备必要的防倒滑安全设备。因2023年春节假期及疫情影响，该工程于2023年1月起停工，5月份开始复工。回填工程施工过程中，各方发现所需土方量远超原先预计的数量，因此工程无法按期完工。2023年5月20日后，在未经协商和竣工验收的情况下，常腾公司单方面退出管理。严某利用原设备、人员继续施工，一直做到2023年9月30

6、日左右,将塌陷部位初次填满，同时，严某与云恒公司约定，由云恒公司单独另补一些工程款给严某（至事故发生时尚未支付）。10月14日左右，严某安排在工地上留守的工人发现塌陷处又有下沉迹象，云恒公司要求严某进行填补。10月20日，云恒公司将最后一笔工程款打给常腾公司（至此原定的87.5万元工程款全部结清）。10月29日左右,严某组织原施工人员回到回填工地重新开始施工，直至10月30日上午事故发生。（三）事故现场勘验情况2023年10月30日12时许，衢江区应急管理局执法人员对事故现场进行了现场勘验，并制作了现场勘验笔录（衢江应急勘（2023）执05号）和现场照片。事故现场位于衢州市衢江区岭洋乡芭蕉村的

7、衢州云恒矿业有限公司里芭蕉萤石矿原PD540碉口东侧的废渣堆场处。运输废渣的索道末端位于废渣堆场东端，末端往西约5米处为索道工作起点，索道自东向西跨过原PD540碉口上方，一直延伸至原PD590碉口附近,系双线循环式货运索道。事故中心点位于废渣堆场东端的索道工作起点处操作平台，操作平台位于上下索道之间，东西长约2米，南北宽约1.5米，四周未见操作规程、安全警示标志。上下行索道分别由位于上端的承重索和位于下端的传动索组成，下行索道在北,上行索道在南。勘杳见操作平台上方，连接上下行索道的横轨已经与下行索道脱离，操作平台东北角外侧倒翻着5号料箱，料箱系铁板焊接而成，规格为60厘米*70厘米*90厘米

8、（下同），料箱下方有呕吐物遗留。继续向外围勘查，4号料箱撞在索道末端处（操作平台东边约5米处）的竹子上，料箱四周可见大量碎石块，料箱一侧抱索器已撞断，碎块掉落在料箱边上，另一侧抱索器整体掉落在箱子旁边。沿着索道向上勘查，索道顶部位于原PD590碉口附近，顶部设有控制索道的操作台，四周未见操作规程、安全警示标志等。操作台下行索道处挂着一只料箱，勘查见索道上使用的料箱均系使用2只固定式抱索器悬挂在索道上，抱索器顶部为一个滑轮，安置在承重索上，抱索器中部有一夹扣，用以固定在传动索上。向外围继续勘查，未见明显异常。（三）相关人员情况1 .严某，男，公民身份号码：略，系施工现场组织、管理人。2 .邱某，

9、男，公民身份号码：略，系云恒公司里芭蕉萤石矿矿长。3 .黄某年,男,公民身份号码：略，系施工现场小工，事故死者。4 .严某明，男，公民身份号码：略，系施工现场小工，事故重伤者。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2023年10月30日上午7时20分左右，严某带着工人黄某年、黄某生、严某明、巫某来到里芭蕉回填施工工地上来干活，严某独自一人在货运索道顶端控制台处干活，黄某年、黄某生、严某明三人在索道底端的上料平台上接收严某通过下行索道送来的空料箱，将料箱转移至上行索道，固定后由巫某驾驶挖机往料箱内装入废渣，之后黄某年等人通过对讲机通知严某启动索道，将装满的料箱运至控制台处。上午8时20

10、分许，黄某年等三人装满了4号料箱后，通知严某启动索道，4号料箱随即沿着索道向上移动，黄某年等三人转身去接下行索道上过来的5号料箱，此时4号料箱突然发生倒滑,撞向了在上台上的黄某年，同时与刚移动到上料平台上的5号料箱发生碰撞。黄某年被4号料箱撞至上料平台东侧3、4米处的竹林里，严某明被5号料箱撞到上料平台北侧边缘的沟中。（二）事故救援情况事故发生后，在场的黄某生和巫某立即通过对讲机呼叫严某并拨打120求救，严某从索道操作台处赶到现场。随后，衢州云恒矿业有限公司的邱某、岭洋卫生院的医生闻讯携带担架到达现场，众人将黄某年、严某明抬下山，用皮卡车送往医院。途中，皮卡车与赶来的救护车相遇，黄某年、严某明

11、被转移到救护车上，并转运至医院抢救，当天，黄某年经医院抢救无效死亡，严某明被转入衢州市人民医院继续治疗,2023年11月21日由重症监护室转出，继续住院治疗。三、事故人员伤亡和经济损失事故造成1人死亡、1人受伤，造成直接经济损失119.03万元。四、事故原因和性质（一）直接原因1 .黄某年、严某明在作业过程中，未将用于连接料箱和索道的固定式抱索器（俗称挂钩）进行完全固定，导致料箱在上行过程中发生倒滑,是事故发生的最直接原因。2 .回填工地现场所使用的固定式抱索器不符合安全规定,属于落后设备，在装料料箱发生倒滑时，无法采取紧急制动。3 .黄某年、严某明、黄某生三人挤在不足3平方米的上料平台上作业

12、，现场空间过于狭小,导致危险情况发生时没有足够的躲避空间。（二）间接原因4 .严某，作为回填工程的实际施工方和现场组织、管理者，对于安全生产的投入不足，未配备、使用符合安全标准的索道运输设备，导致工程中的货运索道不具备必要的安全生产条件。5 .云恒公司，作为回填工程的业主单位，在工程发包过程中,未与承包方（常腾公司）签订专门安全生产管理协议，也未约定各自的安全生产管理职责。在2023年5月20日工程合同到期，常腾公司单方面退出管理，而工程尚未结束的情况下，未及时采取必要措施（包括但不限于重新约定双方安全生产管理职责等），督促工程实际施工方（严某）继续履行安全生产职责。（三）事故性质经调杳认定，

13、衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地1030事故是一起生产安全责任事故，事故类型：物体打击，事故等级：一般事故。五、责任认定及处理意见（一）建议给予行政处罚的单位和人员1 .严某，作为回填工程的实际施工方和现场组织、管理者，在安全生产上的资金投入不足，未采用符合安全规定的设备，对事故发生负有责任，违反了中华人民共和国安全生产法第二十三条第一款之规定，建议区应急管理局依照中华人民共和国安全生产法九十三条第二款之规定作出处罚。2 .云恒公司，作为回填工程的业主单位，未切实履行第一责任人的义务，将项目发包给不具备安全生产资质的个人，未与相关施工方约定各自的安全生产管理义务，违反了中华人民共和国安全生产法第

14、四十九条之规定，建议区应急管理局依照中华人民共和国安全生产法一百零三条之规定作出处理。3 .邱某，作为云恒公司里芭蕉萤石矿的矿长和回填工程云恒公司方的直接负责人，未履行直接负责人的义务，违反了中华人民共和国安全生产法第四十九条之规定，建议区应急管理局依照中华人民共和国安全生产法一百零三条第一款之规定作出处理。（二）建议免于处罚的人员4 .黄某年、严某明，回填工程现场操作工，安全生产意识不足，在作业过程中，未确保装满废渣的料箱完全固定在索道上，导致料箱下滑，对事故发生负有直接责任，鉴于两人已在事故中死亡、重伤，建议免于追究责任。（三）建议由行业主管部门进一步调查处理的单位5 .常腾公司，作为原回

15、填工程的施工方，因该公司在本次事故发生前的5个月既已退出了回填工程的管理，且在各相关方（云恒公司、严某）在本次事故发生前均未对此提出异议，故不认为应追究其在事故中的相关责任,但鉴于该公司在对回填工程实施管理的过程中存在着分包不当、对施工现场安全管理不到位等情况，建议由建设行业主管部门进一步调查处理。六、整改意见和措施（一）云恒公司需要将习近平总书记关于安全生产的重要指示精神落实到本公司的日常管理中去，强化安全生产第一意识，牢固树立生命至上、安全发展的理念，认真学习安全生产法等法律法规，深化落实安全生产主体责任，确保公司的各项安全生产管理制度、安全措施能够落实到各外包工程（项目）上，同时应加强对

16、各外包工程（项目）施工现场的安全管理和人员安全生产教育培训，将外包单位的安全管理纳入本公司安全生产管理体制中，排除事故隐患，坚决防范事故发生。（二）严某作为专门从事索道运输的从业人员，应当加大在安全生产设施、设备上的投入，积极使用安全性能更高的技术、设备，加强自身及雇佣人员的安全生产知识水平和意识,坚决杜绝各类经验主义做法，做好安全生产第一责任人。（三）货运索道行业主管部门和属地政府应强化各利用索道进行生产经营单位的监督管理，督促和指导货运索道的建设、使用单位落实必要的安全生产投入，鼓励相关生产经营单位使用安全性能更高的新技术、新工艺，不断夯实安全生产工作基础。（四）建设行业主管部门要切实落实三管三必须原则，对建设行业中普遍存在的分包、挂靠情况进行深入排查，加强对从业单位的日常监管，坚决杜绝各类违法违规分包、转包、挂靠现象。七