青少年科技辅导员专业水平认证申报书(中级).docx

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1、青少年科技辅导员专业水平认证申报书（认证级别：中级）申请人:所在地区：河北省市区（县）所在单位:河北省青少年科技辅导员协会制2023年A、申报人基本情况姓名性别民族申报人1寸免冠彩色近照身份证号出生年月最高学历专业工作单位职务（职称）固定电话手机号码电子邮箱证书邮寄地址（含邮编）近三年内，参加线上或线下青少年科技教育专业培训时间_学时，其中科协系统的培训_学时，并获得培训合格证书。是否是中国青少年科技辅导员协会会员？否是，会员编号,会籍有效期一年月个人简介1 .您从事校内外青少年科技教育工作的时间为年？2 .请简要介绍您从事校内外青少年科技教育工作的经历。（不超过300字）如果您是学校教师，请

2、介绍你在校内授课和组织青少年活动的情况。如果您在校外机构工作，请介绍你日常主要开展的工作。B、认证资格材料说明：材料1必须填写，材料2、3、4至少填写1项内容。每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件不大于5Mo表格中每一栏文字描述不超过100个字符。1近三年内，本人参加各类青少年科技教育继续教育培训情况。（含线上、线下培训）培训名称主办单位培训时间、地点培训课时培训学分附件（证书扫描件）2.近五年内，本人作为第一指导教师指导学生参加省级以上（含）青少年科技竞赛活动获奖。（不超过3条）科技竞赛名称主办机构获奖学生姓名参赛时间参评项目名称及内

3、容学生获得的奖项名称及等次附件（证书扫描件）3,近五年内，本人参加省级以上（含）青少年科技教育相关专业评比活动获奖情况。（不超过3条）科技教育方面的专业评比活动包括科技教育活动方案设计、教具研发、论文评比、优秀科技辅导员表彰、科技辅导员科普类比赛等。专业评比活动名称主办机构举办时间参评项目名称获得的奖项名称及等次附件（证书扫描件）4 .近五年内，本人参与完成省级以上（含）青少年科技教育研究成果。（不超过3条）本人参与完成省级以上（含）科技教育课程开发，承担完成过省级以上（含）青少年科技教育课题研究；在省级以上（含）期刊发表过科技教育相关的论文。课题/论文/专著（教材）名称立项单位/刊物名称/出

4、版社立项（发表、出版）时间本人排名附件（课题立项书、发表的论文、专利证书、专著的封面和目录）Cx认证业绩材料说明：每个项目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件不大于5M表格中每一栏文字描述不超过200个字符。5 .近五年内，本人在科技辅导员培训工作方面的主要业绩（本人授课情况，不超过3条）。培训名称主办单位培训时间、地点培训学员情况（什么学段的青少年科技辅导员、学科专长、人数等）主讲题目及内容简介附件（培训邀请函、培训讲义样例）6 .近五年内，本人参与青少年科技教育课程（科普场馆科学教育活动课程）开发情况

5、。（不超过3条）课程名称开发时间适用什么年级学生/什么学段教师课程使用地区范围、使用者反馈等课程简介附件（课程大纲、样章）7 .近五年内，本人在策划、组织开展区域性青少年科技教育活动的主要成果。（不超过3条）活动名称开展时间、地点科技活动简介（主题、内容、形式、参与对象、活动范围等）附件（活动方案或者新闻）8 .其他可证明本人在青少年科技教育、科技志愿服务方面的成果材料。（不超过3条）每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件不大于5M表格中每一栏文字描述不超过200个字符。业绩成果简介附件（证明材料）D、申报确认本人确认我申报中级青少年科技辅导员专业水平认证，并确保所提交的资料属实。申报人签名：年月曰单位确认申报人所在单位意见：单位负责人签字：（单位公章）年月曰