邯郸市家庭医生签约服务协议范本.docx
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1、邯郸市家庭医生签约服务协议(范本)甲方:邯郸市街道社区卫生服务中心服务中心热线电话家庭医生团队名称J联系电话:团队成员姓名:乙方:姓名:身份证号码:医保卡号:联系电话:现住址:乙方接受签约服务的家庭成员序号与签约人关系姓名性别出生年月医保卡号个性化服务本人乙方自愿邀请甲方为其家庭健康服务医生。为提高本社区居民健康管理水平,推行社区卫生服务契约化,甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:甲、乙双方共同确定:代表家庭医生服务团队为乙方提供家庭医生式服务的第一责任人。基层首诊:街道社区卫生服务中心联系医生(基层)电话O双向转诊:(三级医疗机构)联系医生(专科)电话O一、甲
2、方承诺为乙方提供以下签约服务(一)基础服务包(收费75元,其中个人自付20元)。1 .基本医疗服务。提供一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病诊疗服务(相对独立就诊服务区,中级以上职称医师诊疗每次时间不低于10分钟,个性化健康指导)。2 .免费提供国家基本公共卫生服务项目。3 .个性化服务。3 .1由专科医师个性化技术指导。根据病情需求,由家庭医生预约,接受三级医院副高级以上职称专科医师技术指导。4 .2由“家庭医生服务团队”提供个性化健康管理、健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动,开展自我健康管理。利用手机APP或微信公众号服务平台,提供便捷的健康咨询服务。5 .3
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