跟腱断裂缝合治疗的五种缝合技巧.docx

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1、跟腱断裂缝合治疗的五种缝合技巧跟腱断裂的发病率为18/10万，目前有增加趋势，特别是全 民体育运动的发展，多个体育明星的跟腱断裂使得这一运动损伤 家喻户晓。多数发病与过度劳损有关，踝在过伸位突然用力受伤, 断裂多发生在跟腱止点上方46cm处。手术切开缝合是修复跟 腱断裂目前标准术式，收到了很好的临床效果，但是切口感染、 伤口裂开甚至跟腱外露等并发症的发生率很高。跟腱经皮微创缝 合方法的尝试及其随访的结果给患者带来了新的希望，损伤小、 再断裂率低，最重要的是伤口并发症发生率大大降低，接近保守 治疗。但医源性腓肠神经损伤和对缝合强度的担心，是其面临的 最大挑战。国内各家医院针对这种微创修复的方式进

2、行了探索和 尝试，目前也产生了很多成果。跟腱损伤的分类跟腱损伤基本分为两大类，开放性损伤和闭合性损伤。开放 性断裂，多为锐器切割损伤，部分患者容易漏诊。闭合性跟腱断 裂，是指跟腱解剖学连续性完全中断，部分患者在完全断裂前就 存在腱束散在的不全离断，遇突然暴力，即发生完全断裂；此外 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆， 腱周炎影响跟腱微循环、进而影响跟腱血供。解放军总医院建议根据跟腱损伤后病理变化特点和损伤时 间将跟腱损伤分为3种情况：伤后10天（急性损伤）；10 20天（亚急性损伤）；20天后（陈旧性损伤）。急性损伤：伤后1周内，最多不超过10天，手术切开时见 跟腱纤维呈亮

3、白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合时组 织对缝线的把持力很好，单纯的踝关节跖屈即可以使跟腱断接触。亚急性损伤：伤后10-20天腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性 大，跟腱纤维组织变脆，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低， 同时通过踝关节跖屈不能使跟腱断端接触。陈旧性损伤：伤后20天以后的跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略 有老化，对缝线的把持力增强，缝合时手感好，但是跟腱短缩往 往超过6cm,通过踝关节跖屈和跟腱的V-Y延长也不能实现跟腱 断端得接触。Myerson根据跟腱断端存在缺损的大小对跟腱损伤进行分类:I型，缺损长度2cm,踝关节跖屈后可直接端端缝合；型，缺损长度为25cm,采用三头肌腱腹交界部V

4、-延长 修复，或联合肌腱移位进行加固；In型，缺损长度5cm,采用肌腱移位桥接跟腱缺损，或联合 三头肌腱V-Y推进。对于MyerSOnnl型跟腱断裂，因为其跟腱缺损较多，运用传 统手术方法修补后，大部分依靠晚期瘢痕组织填充缺损处，术后 可能有跟腱延长、小腿三头肌无力、足蹬力下降、踝关节背伸困 难、皮肤粘连等并发症。跟腱损伤的治疗一、治疗的原则：对于闭合性跟腱完全断裂是否手术修补缝合一直是一个争 论的话题。一部分学者认为跟腱断裂的修复方式都是瘢痕愈合, 选择保守治疗，只要保持踝关节跖屈位，最终断裂的跟腱都能愈 合，而手术切开有切口感染的风险；另一部分学者则坚持建议手 术治疗，认为手术治疗后断裂跟

5、腱经精确缝合，大大增加术后跟 腱跖屈的力量，通过手术方案的优选可以大大降低手术并发症的 发生率。解放军总医院骨科对跟腱闭合断裂的建议是，年轻人需 要运动，跟腱的结实程度对于运动程度十分重要，建议手术治疗; 而老年人，活动量小，多有糖尿病、高血压等并发疾病，建议保 守治疗。1 .非手术治疗：多选用跟腱靴、石膏或支具，即将足固定在跖屈位812周。2 .切开缝合修复方法选择：新鲜跟腱断裂：断端不齐多呈马尾状，近端回缩断端缺损大 约3cm,通过踝关节跖屈跟腱断端可以相互接触、进行端端缝合， 如Krackow法、Bunnell法、端端改良Kessler缝合法加细丝线 间断加强缝合；在此还特别推荐解放军总

6、医院发明的专用器械, 实现了通道辅助微创缝合修复急性跟腱断裂，有效避免了腓肠神 经损伤、提供足够的有效力学支撑，手术时间仅需1520分钟， 切口仅为1. 5-2cmo亚急性损伤：跟腱断裂超过10天，跟腱挛缩往往达36cm, 断端变性、坏死不重，单靠踝关节跖屈、不能实现跟腱断端的端 端接触。建议AbrahanI VT法缝合修复。陈旧性损伤：跟腱断裂时间超过3周，此时跟腱挛缩往往超 过6cm。建议采用Lindholnl法（腓肠肌腱膜翻转术）修补跟腱断 端缺损。如果术中发现缝合修复后的跟腱强度不足，可以采用如 下方法加强跟腱，如WhiteKryniCk法、RUgg和BOgoe法、单纯 跖肌加固、利用

7、腓骨短肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等缝合 方法。交通事故伤所致：常伴有跟骨及皮肤的缺损，通过皮肤局部 松动减张缝合/游离皮片移植难成功，目前多采用：带肌蒂的 肌腱转位修复跟腱缺损；带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损; 吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损。二、KraCkOW锁边缝合切开修复跟腱急性断裂术：患者俯卧位，局麻或连续硬膜外或坐骨神经阻滞麻醉，大腿 中上段捆绑充气止血带。跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱 褶出现后手术，以免发生切口感染、皮肤坏死及跟腱与皮肤粘连。常规碘酒、乙醇消毒患肢皮肤，铺无菌巾单，粘无菌贴膜。 驱血带驱血，上止血带。跟腱内侧纵行切口，纵行切开1

8、015Cm长（切口距跟腱1cm, 即切口远离中心防止鞋摩擦跟腱造成跟腱局部刺激症状）。跟腱 显露主要三个切口，后正中入路、外侧入路和内侧入路。正中入 路对跟腱的显露较好，但是远期切口瘢痕愈合后，瘢痕容易磨鞋 后跟产生疼痛，此外切口缝合口在张力最高点，影响切口的愈合， 容易出现跟腱的外露；外侧入路，容易损伤腓肠神经的足跟分支， 造成足跟部皮肤感觉缺失，长久会出现皮肤的神经支配营养不良 等问题；跟腱内侧纵行入路相对比较安全，可避免外侧入路带来 的小腿后皮神经损伤，降低正后方直切口较高的皮肤坏死和切口 感染率。切开皮肤、皮下、深筋膜，保护深筋膜与皮下组织相连（用 丝线缝合皮肤与深筋膜并固定在周围皮肤

9、上），也就是说不做皮 下组织游离，保护腱周组织充分显露断裂的跟腱。应锐性切开至 深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和 脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和粘连；保护腱周组织， 避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；缝合：用2号爱惜邦缝线KrakCoW缝合跟腱断端，用2-0可 吸收抗菌普迪思缝线间断加强缝合断端。加强缝合使线结包埋于 断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供， 影响愈合；缝合腱周组织并完整包绕跟腱以减少术后跟腱的粘连;术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。留置负压 引流管，高位出、引

10、流管远端放在伤口最低的部位；如果选用橡 皮条引流，则出口位于引流的最低位置，与负压引流管相反。深筋膜严密闭合，有效方法是一针一线“8”字缝合、不打 结，待完全缝合后统一打结闭合深筋膜，同时线结留在皮下；皮 下组织缝合时将线结留在深部；缝合皮肤，保证切口的紧密闭合。长腿石膏或支具（图6F、G、H）固定膝关节在屈膝10。 15。、踝关节跖屈30。位（该体位能使腓肠肌松弛，跟腱断裂吻 合口处张力最低，为跟腱在无无张力条件下愈合创造条件）。三、经皮微创缝合修复跟腱急性断裂：1977年，Ma & Griddith医师最先使用并报告这种方法，但 腓肠神经损伤率却达到了 13%o所以有些医师通过使用可吸收线

11、 或改良手术切口发明辅助缝合手术器械，如Mayo needle（BL059N）. 法国的Achillon跟腱健合器等，试图减少对腓肠神经损伤的风 险。其中最有前途的工具是Achillon跟腱缝合器，由瑞士骨科 医师发明，采取缝合方式是“box”盒式缝合，临床中我们发现 缝线容易切割跟腱，早期缝合力学强度存在质疑；最新研究显示 其不能提供足够的初始力学强度,仅为KraCkOW缝合方法的1/10, 因此术后必须石膏或支具固定保护；此外，尸体手术操作研究中 显示腓肠神经损伤风险极高，发现缝合直接穿刺损伤、缝线缝上 神经的发生率高达到25. 6%o 2007年，中国引进了 Achillon缝 合器，目

12、前由于其缝合不可靠、腓肠神经损伤等问题，没有得到 很好的推广，临床已近放弃使用，但是它的一些构思为我们开展 跟腱经皮微创缝合技术的研究提供了新的思路。1.通道辅助缝合系统的开发与设计：为了避免腓肠神经医源性损伤和对缝合力学强度的担心，自2010年开始，解放军总医院跟腱微创课题组对跟腱的微创缝合展 开了探索。2010年，课题组在切开修复跟腱过程中尝试对BUnneI 法（切开修复缝合跟腱最可靠的方法之一，图8A）进行改良，发 明了一种新的缝合方式（图8B）,即改斜形穿针为横行穿针；线 结由肌腱内改为肌腱外，力学初步研究显示这种方法能够满足跟 腱缝合修复力学要求，并且有较好的临床疗效。2012年针对

13、这种 改良的Bunnel缝合法，设计开发了通道辅助微创跟腱缝合系统 （channel assisted minimally invasive repair, CMIR）,2015年获得国家发明专利授权。通过5大创新技术实现跟腱经皮微创缝合、能够避免腓肠神 经的医源性损伤：技术1使缝合器与跟腱之间能够相对移动：正常情况下，切 开显露跟腱需要经过皮肤、皮下组织、深筋膜，深筋膜在跟腱周 围包绕成一个纤维通道，跟腱在这个通道内活动完成踝关节的跖 屈与背伸。跟腱皮肤有一定的活动度，因此实现健合器与跟腱之 间的相对滑动必须在深筋膜做一纵行切开，本系统专门设计的套 芯末端的侧面有一角度为30的横刃在穿过深筋

14、膜后可以完成 切切割。技术2创建安全缝合通道避免腓肠神经损伤：在通道的置入 点锐性切开皮肤5mm,置入止血钳钝性分离组织至深筋膜，特别 是腓肠神经；然后置入专门设计的套芯，穿透深筋膜，进入跟腱 走行的鞘内；同法置入对侧通道；调整套芯刃口至平行跟腱方向，上下推缝合器，切割深筋膜1cm；沿套芯拧入套筒，建立缝合通 道。技术3横向穿针防止缝线交叉切割：专门设计的中立位和偏 心位缝合导向器，避免横向穿针缝线之间切割、引起缝线断裂。技术4跟腱鞘内缝线在不增加切口情况下从切口部位引出： 独特设计的内臂带线将缝线从切口部位从腱鞘内拉出。技术5跟腱止点远端重建套筒实现跟腱止点重建：对于接近 跟腱止点断裂的损伤

15、，通过特殊设计缝合器的臂能够经皮在深筋 膜和跟骨之间建立通道，置入套筒，在跟骨钻骨道置入缝线，通 过缝合器拉出缝线。1.特殊设计辅助通道，通过皮肤、皮下、跟腱腱鞘，腓肠 神经位于通道的外面；2.中心和偏心导向器引导缝线缝合，避 免缝线交叉引起缝线切割；3.特殊设计的TroCar,尖端侧面有一角度30。的横刃在穿 过深筋膜后可以完成切割腱鞘，实现通道和缝合器一起在跟腱表 面移动，类似缝纫机缝合2.通道辅助缝合(CAMIR)微创修复急性跟腱断裂：患者取俯卧位，采用坐骨神经/腰丛阻滞麻醉，大腿中上段 扎止血带，下肢驱血、止血带压力320mmHg (ImmHg=O. 133kPa)。麻醉成功后，静脉注

16、射头泡美嗖钠Ig预防感染。首先，触 及跟腱断裂处，在其表面垂直跟腱走行方向，作长约L 5cm横切 口。切开皮肤、皮下组织及跟腱筋膜鞘，显露跟腱断端。用KOCker 钳夹持断裂跟腱近端、拉出切口，将CAMIR内臂插入跟腱筋膜鞘 内、夹持跟腱。沿外侧臂引导孔，在皮肤表面作长5mm的钳式切口，用止血 钳推开切口内可能走行的腓肠神经，通过外侧臂引导孔置入带套 筒、长L 5cm的双面侧刃尖锥，钝性刺穿跟腱筋膜鞘，向跟腱断 端远近方向推CAMIR,用尖锥末端侧刃切开筋膜鞘LOL 5cm, 沿尖锥旋入套筒，使套筒进入缝合器内臂，完成缝合通道的建立。沿中心位或偏心位导向器穿针，完成改良Bunnel缝合方法 对断裂跟腱近端的抓持（图8-5-5E）,从切口拉出CAMIR内臂， 自切口内引出抓持断裂跟腱近端的缝线（2号爱惜邦缝线）。同样方法用缝线抓持断裂跟