贷款保证保险风险问询表.docx

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1、贷款保证保险风险问询表（财产险存量客户）投保人声明我/我们在此声明以下的陈述和详情是真实和准确的，我们并没有谎报或隐瞒任何实质性的 事实。我们同意把此风险问询表及投保单和我们提供的任何其他资料作为由此而产生的任 何保险合同的基础。一、投保人信息（请附单位简介和年度报告）1.投保人基本信息全称所属行业经营地址产权性屈口自有口租赁成立年限 1-3 年 口3-10 年 口10 年以上员工人数/参加社保 人数业务性质口制造商口经销商口贸易公 司口运检公司口其他进出口经营权口有口无有无关联企业口有口无关联企业数量及名称有无对外担保口有口无对外担保金额有无诉讼口有口无涉及诉讼金额2.实际控制人信息姓名性别

2、男女年龄户籍证件号码婚姻状兄口已婚 口未婚 口离异学历口本科以上 口本科 口专科 口高中及以 下本行业从业年限口13年3-10 年口10年以 上移动号码家庭固定 电话家庭地址住址所有权口自有口租赁配偶姓名工作单位子女人数家庭年收入（准）贷 记卡乐户 数汇总信用卡总 授信额度信用卡巳 使用授信额度信用卡近 六个月便 用平均额 度家庭负债 情况按揭款银行保证类 借款银行抵押 类借款民间借款家庭资产情况（房产、汽车、股票等）：（备注：房产需注明具体地址、面积、市场价值等：汽车需注明车辆品牌、车牌号码 等）二、企业主要客户信息:1 .请列出过去及未来年度贵公司生产的产品的年销售期。客户名称 应收账款周

3、期 销售颖坏账金额回款方式合作期限2 . 新产品或投资计划（请提供未来拟推向市场的新产品或新的投资计划）3、贵公司的产品竞争优势具体表现在舞些方面？三、财务信息： （备注：以下均为实际数据,非财务报表数据）资产总额流动资产总额货币资金应收账款主要构成情况账龄6个月内一万元；口账龄672个月内一万元；口账龄12-24个月内万元；口账龄24个月以上 万元。存货主要构成情况原材料万元半成品万元口产成品万元负债总额金融机构借款应付账款固定资产总额主要构成情况厂房万元 设备万元 其他无形资产总额主要构成情况 土地一万元专利一万元口其他上一年度开票销售收入上一年度帐外销售收入当年总销 售收入金融机构负债明

4、细借款限行贷款余额担保方式是否新增贷款利率（）抵押物/担保人 或企业还本方式四、财产险投保理赔情况:投保记录在人保财险宁波分公司连续投保一年：年保费约万元：投保险种：口财产基本险财产绛合险 口财产一切险其他损失合计索赔年度索赔次数赔款总额事故原因五、保证保险融资需求1 .本次融夷的需求是什么？口补充流动资金口添置机器设备口购买或庭造厂房 口置换原有贷款口其他2 .本次融资寄求是否用于购买生产所需的原材料或配套产品？口是 口否3 .本次融费资金是否可采用受托支付方式直接划往购货单位？ 口是 否4 .承保后能否提供本次购货的增值税进项发票？ 口是 口否府询表须经投保单在盖章笄有实际控相I人签字声有效投保人签章实际控制人签字： 填写日期: