诊所备案信息表及备案提交材料.docx
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1、诊所备案信息表备案编号:诊所名称诊所地址设置单位名设置单位 资质证明资质证明名称编 号设置人姓 名联系电话身份证号诊所法定代表人姓 名联系电话身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围诊所 主要负责人姓 名联系电话身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围其他医师 (可另附页)姓名执业执业类别范围身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码护士(可另附页)姓名专业身份证号执业证书编码药学人员 (可另附页)姓名专业身份证号执业证书编码 (或其他资质证书医技人员 (可另附页)姓名专业身份证号资格证书编码所有制形式全民 口集体口股份制口私人 口其他经营性质营利性口非营利性(政
2、府办)口非营利性(非政府办)诊所类型普通诊所口中医(综合)诊所 口腔诊所口中西医结合诊所口医疗美容诊所诊疗科目服务方式设置人签字 (盖章)本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。设置人签字(盖章):勺日口委托办理人 签字签字:年 月 日备案机关 意见备案机关盖章:审核人签字:年 月 日注:1.按照诊所备案信息表说明(附后)填写。2.本表一式三份,分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行 政部门或中医药主管部门留存。诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一,个 人或单位设置诊所,均应按诊所备案管理暂行办法要求, 填写并提交此表。一、备案编号备案编号(以
3、下简称“编号”)应与诊所备案证上 编号一致。按原卫生部印发卫生机构(组织)分类与代码 (WS218-2002)的规则进行编号(22位)。其中,编号中反 映卫生机构(组织)类别的代码(4位)新增五类,分别为 D219普通诊所(备案)、D220 口腔诊所(备案)、D221医疗 美容诊所(备案)、D222中医(综合)诊所(备案)、D223 中西医结合诊所(备案)。二、项目填写说明(一)诊所名称。应符合医疗机构管理条例实施细则 关于医疗机构命名的要求。(二)诊所地址。为诊所所在的具体地址。(三)设置单位名称。单位有关资质证明登记的名称; 个人设置诊所,不填写此项。(四)设置单位资质证明。包括事业单位法
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- 诊所 备案 信息 提交 材料